Neuroanatomia do Sistema Vertebrobasilar
Introdução
O sistema vertebrobasilar (VB), composto pelas artérias vertebral e basilar, serve como um suprimento arterial crítico ao tronco encefálico da medula espinhal cervical, cerebelo, tálamo e lobos occipitais.
Perturbações da circulação do sistema VB podem ter consequências neurológicas devastadoras; Por isso, um entendimento aprofundado da anatomia e significado clínico do sistema VB é fundamental para avaliar síndromes neurológicas e planejamento neurocirúrgico pré-operatório.
Estrutura e Função
O sistema vertebrobasilar é composto pelas artérias vertebrais bilaterais (AV) e uma artéria basilar (AB).
A artéria vertebral (AV) se divide em quatro segmentos ao longo de seu curso. O segmento pré-foraminal ou V1 surge quanto ao primeiro ramo da artéria subclávia, superior à primeira costela e percorre posteriormente entre os músculos escaleno anterior e longo do pescoço.
A artéria vertebral entra então no forame transverso da sexta vértebra cervical (C6), ao lado do plexo venoso vertebral descendente e acompanha o plexo simpático como segmento foraminal ou V2.
Após sair do forame transverso da segunda vértebra passa a se denominar segmento atlanto ou V3 da artéria vertebral e percorrem lateralmente para atravessar o forame transverso de C1.
A artéria vertebral, em seguida, percorre o arco posterior do atlas e através do triângulo suboccipital para entrar no espaço intracraniano através do forame magno como o segmento intracraniano, intradural ou V4.
Ao entrar no crânio, a artéria vertebral se ramifica para a artéria cerebelar inferior posterior antes de se unir com a artéria vertebral contralateral na base da ponte para formar a Artéria Basilar.
A artéria basilar serve como fonte primária de suprimento arterial ao tronco encefálico e hemisférios cerebrais posteriores. A artéria basilar percorre antero superiormente dentro do sulco basilar da ponte, dando origem a artérias cerebelares anteriores inferiores bilaterais, artérias perfurantes pontinas paramedianas e artérias cerebelares superiores pareadas. À medida que a artéria basilar se aproxima da base da glândula hipófise, ela se divide para dar origem às artérias cerebrais posteriores bilaterais e artérias comunicantes posteriores para completar o círculo de Willis. A conexão do artéria basilar ao círculo de Willis permite que a via colateral da artéria basilar forneça a estruturas cerebrais anteriores se o fluxo através de uma das artérias carótidas internas (ACI) estiver comprometido.
Fornecimento Vascular
O sistema Vertebro-Basilar fornece circulação para a medula espinhal cervical, cerebelo, tronco cerebral e cérebro posterior por meio de seus ramos principais:
Artérias vertebrais:
As artérias espinhais anteriores suprem a medula espinhal cervical
Ramos musculares suprem a musculatura cervical profunda
As artérias cerebelares inferiores posteriores suprem o cerebelo e o plexo coróide do quarto ventrículo
Artéria basilar:
As artérias cerebelares inferiores anteriores suprem a ponte ínfero-lateral, o cerebelo ântero-inferior e o pedúnculo cerebelar médio
As artérias paramedianas fornecem o tálamo e a ponte
As artérias cerebelares superiores suprem o cerebelo superior e partes do mesencéfalo
A drenagem venosa do território suprido pelo sistema VB é principalmente através do plexo venoso vertebral que circunda as artérias vertebrais dentro do forame transverso e seios venosos durais, que drenam para as veias jugulares internas.
Nervos
O sistema vertebrobasilar tem uma relação íntima com muitos nervos ao longo de seu curso. O segmento V1 da artéria vertebral percorre anteriormente o gânglio cervical inferior e o tronco simpático ao nível de C7. À medida que V2 ascende dentro do forame transverso, é cercado por ramos do plexo simpático. À medida que V3 atravessa o arco posterior de C1, passa lateralmente para o nervo suboccipital. Depois de entrar no crânio, V4 percorre ao longo do bulbo entre a raiz do nervo anterior de C1 e o nervo hipoglosso. A artéria basilar ascende ao longo da superfície ântero-inferior da ponte e, terminalmente, libera a artéria cerebelar superior e a artéria cerebral posterior com o sexto nervo craniano atravessando entre eles.
Considerações Cirúrgicas
Embora a lesão das artérias vertebrais seja uma complicação incomum da cirurgia da coluna vertebral, deve-se tomar especial cuidado para evitar danos ao sistema vertebrobasilar, já que o sangramento pode ser profuso e incontrolável, levando a lesão neurológica permanente ou morte em 10% dos casos. O tamponamento é muitas vezes suficiente para controlar o sangramento, embora a embolização endovascular possa ser necessária para o manejo de pseudoaneurismas.
Dada a prevalência relativamente alta de variantes da Artéria Vertebral, se recomenda a imagem pré-operatória com angiotomografia computadorizada sempre que se suspeita de uma artéria variante ou em caso de subluxações traumáticas da coluna cervical.
Para o manejo cirúrgico da estenose vertebrobasilar intracraniana sintomática secundária a aterosclerose, os pacientes podem ser submetidos a angioplastia intracraniana com ou sem colocação de stent. Tal procedimento implica uma taxa anual de AVC de 3,2% no território tratado e de 4,4% em geral. As abordagens cirúrgicas para o manejo da estenose vertebrobasilar extracraniana incluem endarterectomia Artéria Vertebral, transecção Artéria Vertebral distal à estenose e reimplante com angioplastia por patch venoso.
Complicações da revascularização cirúrgica incluem trombose, Síndrome de Horner, paralisia do nervo laríngeo recorrente e quilotórax.
Significância Clínica
Uma das apresentações neurológicas mais desfavoráveis, a síndrome do encarceramento (Locked-in), é resultante de trombose das porções proximal e média do Artéria Basilar, poupando o tegmento pontino.
As manifestações clínicas da síndrome de Locked-In incluem paralisia quase completa de todos os músculos voluntários, exceto movimentos oculares verticais e de piscamento, com consciência e funções cognitivas preservadas. Alternativamente, a embolia distal da Artéria Basilar pode se apresentar com a Síndrome de Topo de Basilar, resultando em isquemia do tronco encefálico superior e tálamo. As características da síndrome de Topo da Basilar incluem distúrbios oculomotores e pupilares, alucinações visuais e alterações na consciência.
A isquemia parcial transitória da circulação posterior devido à diminuição do fluxo sanguíneo Vertebrobasilar é conhecida como insuficiência Vertebrobasilar e pode ser classificada como ataque isquêmico transitório se os sintomas resolverem dentro de 24 horas. A vertigem é muitas vezes o único sintoma de insuficiência Vertebrobasilar, embora os pacientes também possam desenvolver diplopia ou sofrer de ataques de queda - drop attacks (queda súbita sem perda de consciência). A insuficiência Vertebrobasilar resulta mais comumente de aterosclerose; os fatores de risco incluem idade, sexo masculino, hipertensão arterial, hiperlipidemia e tabagismo. Episódios podem ser provocados por uma rápida diminuição da pressão arterial, como alterações posturais, ou aumento do fluxo sanguíneo para a parte inferior do corpo, como exercício físico, ciclismo ou escalada.
Dissecções da artéria vertebral resultam de um rompimento na túnica íntima da Artéria Vertebral, levando ao acúmulo de sangue dentro da túnica média. O sangue então sofre trombose dentro da parede arterial, causando a estenose do Artéria Vertebral e aumenta o risco de acidente vascular cerebral embólico. As dissecções podem ser traumáticas ou espontâneas, com dissecções espontâneas associadas a distúrbios do tecido conjuntivo, incluindo síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV e Síndrome de Marfan. Causas traumáticas incluem acidentes com veículos motorizados, golpes no pescoço, estrangulamento e manipulação de quiropraxia. Os sintomas das dissecções da Artéria Vertebral incluem sintomas de insuficiência Vertebro-Basilar, cefaleia pulsátil, disartria, disfagia, ataxia, perda visual e Síndrome de Horner parcial.
