TCE idade pediátrica

Traumatismo Craniano em Pacientes Pediátricos

Contextualização

De maneira geral, o traumatismo cranioencefálico é definido como qualquer agressão de ordem traumática que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou seus vasos. É um tema de extrema relevância, pois os traumas em geral são a principal causa de morte em pessoas entre 1 e 44 anos e, especificamente o TCE, é o principal determinante de morbidade, incapacidade e mortalidade dentro deste grupo.

Resumidamente, ele pode ser classificado baseado em três categorias:

  • clínica (fundamentada na escala de coma de Glasgow – ECG);
  • anatômica (localização e tipo de lesão – lesões intracranianas focais e difusas; fraturas de calota e base de crânio);
  • mecanismo (lesões abertas ou fechadas).

Quando pensamos nessas classificações, existem diferenças ao avaliarmos um paciente pediátrico, adulto e idoso. Nesse momento, o foco é abordarmos um pouco acerca das peculiaridades do traumatismo cranioencefálico no paciente pediátrico.

TCE em pediatria

Tomando como base a epidemiologia, os traumas promovem anualmente a morte de 22 mil crianças e adolescentes por ano no país, sendo que 85% dos casos graves apresentam TCE. Além disso, é o acidente mais prevalente nas crianças menores de 5 anos, em especial nas menores de 1 ano. Devido a isso, é considerado o principal fator para a taxa de mortalidade, podendo acarretar diversas sequelas aos pacientes vítima de TCE.

Para discutirmos com mais clareza, primeiramente se faz necessária uma revisão sobre as camadas que recobrem o encéfalo, extremamente importantes na proteção do SNC e, em seguida, abordaremos as diferenças estruturais presentes nas crianças.

Partindo da região mais externa temos a pele, o osso e as meninges: dura-máter, aracnoide e pia-máter (recobrindo diretamente o parênquima cerebral). Precisamos lembrar que entre as meninges existem alguns espaços que são de extrema importância para o entendimento das lesões, sendo eles: espaço epidural ou extradural (localizado acima da dura-máter); espaço subdural (abaixo da dura-máter) e espaço subaracnóide (entre a aracnoide e pia-máter). No adulto, essas estruturas estão totalmente formadas, auxiliando na preservação do tecido cerebral.

Já no paciente pediátrico, existem algumas peculiaridades: o fechamento total das fontanelas ocorre entre o 9º e 15º mês de vida com o fechamento da última fontanela, a anterior e o desenvolvimento total do tecido nervoso é esperado que se dê até o final do 2º ano de vida.

Esses aspectos anatômicos favorecem uma maior flexibilidade e fragilidade do osso, que se apresenta imaturo, fazendo com que muitas vezes a criança sofra um trauma e, se o impacto for grande, poderá haver deformidade, gerando lesão intracraniana sem apresentar manifestação externa de fratura, dificultando a identificação do trauma. Atrelado a isso, esses pacientes possuem menor tonicidade da coluna vertebral cervical, gerando menor sustentação da cabeça e facilitando lesões intracranianas. Por fim, o tamanho do crânio é proporcionalmente maior, ficando mais sujeito a ação da força de gravidade, sendo mais um fator de favorecimento ao trauma.

Estratificação de Risco

Risco TCE Pediatria

Classificação Baseada na Escala de Coma de Glasgow Modificada

Diante de um paciente pediátrico com suspeita de TCE, o que fazer?

Deve-se seguir as diretrizes do Advanced Trauma Life Support (ATLS) e do Pediatric Advanced Life Support (PALS). Manter estabilidade da região cervical através do colar cervical até comprovação clínica da ausência de lesões (lembrar das SCIWORA – grupo de lesões medulares caracterizadas por achados clínicos de disfunção medular sem a presença de fratura, luxação ou lesão ligamentar em raio X, constituindo 30 a 40% de todas as lesões espinhais pediátricas) e dar continuidade com o protocolo do trauma (ABCDE), lembrando que instabilidades ventilatória e hemodinâmica necessitam de intervenção imediata.

Nesse aspecto, é importante lembrar da escala de coma de Glasgow (ECG), a qual possui especificidades para avaliação de lactentes e desempenha papel importante na determinação do quadro e manejo da vítima.

No que diz respeito à classificação da ECG, tem-se:

  • Pontuação 13-15 => TCE leve
  • Pontuação 9-12 => TCE moderado
  • Pontuação < ou =8 => TCE grave

Com relação ao exame clínico, a anamnese deve ser focada na identificação do mecanismo e da cinemática do trauma (se queda, qual a altura; se acidente com carro ou bicicleta, a qual velocidade), do tempo decorrido entre o trauma e o atendimento e do relato de convulsão ou perda de consciência (por quanto tempo). Antecedentes de epilepsia ou discrasia sanguínea devem ser pesquisados. O manejo, então, dependerá da faixa etária e da gravidade do trauma.

No caso do TCE leve, sabe-se que a realização da TC não é indicada para todos os pacientes (além de ser um exame de alto custo, na maioria dos casos leves, não irá oferecer grande ajuda), os mesmos devem apresentar um dos critérios estabelecidos. Na pediatria não é diferente. Os critérios utilizados foram estabelecidos a partir do estudo Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) de 2009 e, ainda hoje, constitui-se como a melhor diretriz para eleger os casos com necessidade de TC de crânio e/ou observação hospitalar por serem considerados preditores de gravidade.

Quando Solicitar Neuroimagem ?

  • Crianças de 2 anos de idade ou maiores

Quando solicitar neuroimagem TCE pediatria

  • Crianças menores de 2 anos de idade

As crianças sem quaisquer dos fatores de risco citados são classificadas como baixo risco e não necessitam de TC de crânio. Vale ressaltar que naqueles pacientes com suspeita de lesão cervical, deve-se realizar Raio-X de coluna cervical e, se o paciente tiver indicação de TC de crânio, incluir a janela cervical.

Nos pacientes classificados como moderados ou graves, a realização da TC é fortemente indicada. Esses pacientes precisam de assistência em UTI (nos casos moderados, os que apresentaram ECG<11) e vigilância constante para eventuais sinais de deterioração neurológica. Lembrando que, assim como em adultos, todos os pacientes graves necessitam de intubação orotraqueal e ventilação mecânica, sob sedação e analgesia, além das medidas gerais para manter estabilidade e evitar lesões secundárias (monitorização cerebral, respiratória e cardiovascular; tratamento da PIC).

Para finalizar, vale atentar sempre para a possibilidade de violência infantil. Um exemplo disso é a síndrome do bebê sacudido (shaken baby), que ocorre por traumas repetidos de aceleração e desaceleração da cabeça e se caracteriza pela ausência de sinais externos e identificáveis de traumatismo, apresentando hemorragia subdural ou subaracnóidea geralmente bilateral e hemorragia retiniana. O diagnóstico só se torna possível com a suspeita de pessoas próximas.

Referências Bibliográficas

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Maria Clara de Oliveira Valente

  • Monitora do Neurocurso.com
  • Acadêmica do 10° semestre do curso de Medicina da União Metropolitana de Educação e Cultura – UNIME/Bahia
  • Presidente da Liga Acadêmica Baiana de Neurologia (LABAN – @labaneurologia)
  • Membro da Liga Baiana de Neurologia e Psiquiatria (@libanpftc)
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