Postura decorticada e decerebrada

Rebaixamento do Nível de Consciência

Introdução

O rebaixamento do nível de consciência (também chamado rebaixamento/alteração do sensório) é um estado clínico no qual o paciente apresenta resposta inadequada à estimulação externa. Esta inadequação pode se manifestar como lentificação do pensamento, sonolência ou despertar ineficaz.

A alteração no nível de consciência, por si só, já é considerada um sinal de alarme na avaliação do paciente. Quando se apresenta de forma aguda/subaguda pode representar uma emergência médica, exigindo intervenção imediata para preservação da vida e função cerebral. Dessa forma, esse sinal frequentemente encontrado na avaliação do doente crítico deve sempre ser avaliado.

Vale ressaltar que os termos “estupor”, “letargia” e “obnublação”, apesar de comumente utilizados, são imprecisos e, no geral, não devem ser empregados ​​para classificar ou avaliar um paciente com rebaixamento do sensório.

Fisiopatologia

O controle do nível de consciência, tem como essência a regulação do estado de sono e vigília, que é realizado – de forma simplificada – pelo Sistema de Ativação Reticular Ascendente (SARA). Este sistema é constituído por várias redes de neurônios originadas na ponte e mesencéfalo. Esses neurônios se projetam para estruturas no diencéfalo (incluindo tálamo e hipotálamo) e de lá para o córtex cerebral.

Apesar de haver um controle central do estado de sono e vigília, várias causas podem levar à alterações na fina regulação do estado de alerta. Como, por exemplo, toxinas (álcool, medicamentos), alterações metabólicas (hipoglicemia, hipo/hipernatremia, uremia, etc) e infecções (sepse, encefalites, meningites).

Uma explicação simplificada para este fenômeno é que essas condições prejudicam a distribuição de oxigênio ou de outros substratos, o que por sua vez altera o metabolismo cerebral ou interfere na excitabilidade neuronal e / ou função sináptica.

A lista de condições que potencialmente podem causar alteração do nível de consciência é longa e deve sempre ser pensada como diagnóstico diferencial (vide anexo 1).

A maioria dos casos de rebaixamento do nível de consciência que chega a um departamento de emergência se deve a trauma, doença cerebrovascular, intoxicações, infecções, crise convulsiva (incluindo estado epiléptico não motor) e distúrbios metabólicos. Além disto, é importante ter em mente que tais condições podem atuar de forma isolada ou concomitante, sendo necessários uma anamnese, exame físico e exame complementar cuidadosos a fim de excluir causas potencialmente reversíveis, assim como predizer a probabilidade de lesão primaria do SNC ou alteração do nível de consciência por causas secundárias.

Anamnese

A anamnese do paciente com alteração do nível de consciência é um desafio para a equipe médica, pois o paciente em si pouco contribui com uma história clínica precisa. Dessa forma, é útil obter o relato de testemunhas, amigos e familiares.

Lembre-se: anamnese e exame físico completo e sucinto!

Perguntas úteis incluem:

  • Houve perda de consciência? Foi abrupta, gradual ou flutuante? Qual o tempo de evolução? Quando se iniciou? Tem fatores de melhora ou piora?
  • Como é o estado neurológico basal do paciente?
  • O paciente apresentou sinais e sintomas sistêmicos, como febre, vômitos, sangramento, dispneia, esforço respiratório, liberação de esfíncteres, etc?
  • Tem história de TCE/ trauma?
  • Quais sinais ou sintomas focais precederam a alteração de consciência?
  • O paciente teve episódios neurológicos anteriores que sugerem ataques isquêmicos transitórios ou convulsões?
  • Houve alteração de comportamento ou função recentemente?
  • Quais comorbidades o paciente apresenta? Faz uso de medicamentos?
  • Existe história de abuso de álcool ou drogas?

 Exame físico

O exame físico detalhado e atento é fundamental para se levantar suspeitas sobre a provável etiologia do rebaixamento do sensório. O exame consta em:

  • Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, saturação, frequência respiratória e temperatura. Por exemplo: um paciente com pico pressórico pode indicar encefalopatia hipertensiva ou AVC isquêmico, ao passo que um paciente hipotenso ou febril pode indicar um contexto de sepse.
  • Inspeção: Sinais de trauma, sangramentos, lesões de pele, rinorreia, otorreia, etc
  • Exame cardiovascular e respiratório: ritmo cardíaco, sopros, ingurgitamento jugular, perfusão capilar, ausculta pulmonar (crepitação, sibilos, etc)
  • Exame neurológico: nível de consciência, respostas motoras e reflexos do tronco encefálico.

A capacidade de despertar é avaliada por meio de estímulo sonoro (falar alto o nome do paciente) ou tátil/doloroso. Estudos recentes mostram que pressionar o nervo supraorbital (face medial da crista supraorbital), o ângulo da mandíbula ou apertar o trapézio, podem ser mais eficazes que a fricção dolorosa do osso esterno ou pressionar o leito ungueal do paciente. Respostas importantes incluem vocalização, abertura dos olhos e movimento dos membros.

A Escala de Coma de Glasgow (ECG) demonstra uma hierarquia de respostas em cada uma dessas áreas, que refletem a gravidade do rebaixamento do sensório. A ECG é útil tanto no diagnóstico como no seguimento e prognóstico do paciente.

Um segundo escore, mais recente, chamado FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) avalia parâmetros semelhantes à ECG, acrescido da avaliação da resposta pupilar e possui vantagens para pacientes intubados.

Escala de Coma de FOUR

Em relação ao exame motor, é importante avaliar o tônus ​​muscular, bem como os movimentos voluntários e reflexos. Os movimentos propositados incluem cruzar a linha média, aproximar-se do estímulo, afastar a mão do examinador ou retirá-la ativamente. Além da diminuição do movimento espontâneo ou proposital, a doença neurológica estrutural aguda geralmente produz diminuição do tônus ​​muscular ou flacidez.

A postura decorticada consiste em adução e flexão da extremidade superior nos cotovelos, punhos e dedos, juntamente com a extensão da extremidade inferior, que inclui extensão e adução no quadril, extensão no joelho e flexão plantar e inversão no tornozelo. Isso ocorre com disfunção no nível cortical cerebral ou abaixo e pode refletir uma “liberação” de outras vias espinhais. Já a postura descerebrada consiste na extensão, adução e pronação dos membros superiores junto com a extensão dos membros inferiores e tradicionalmente implica disfunção abaixo do núcleo rubro, permitindo que o trato vestibuloespinal predomine. Em geral, os pacientes com postura decorticada em resposta à dor têm um prognóstico melhor do que aqueles com postura descerebrada.

Postura decorticada e decerebrada

Outro aspecto importante do exame neurológico sumario são os reflexos dos nervos cranianos. Os mais importantes a se avaliar no departamento de emergência são o reflexo pupilar, córneo e vestibuloocular (RVO).

O reflexo pupilar à luz é testado em cada olho individualmente a fim de avaliar a resposta reflexa direta e consensual. A alteração do reflexo fotopupilar, em geral, indica alterações neurológicas primárias.

O tamanho e a simetria da pupila também devem ser observados. As pupilas têm normalmente entre 3 a 7 mm de diâmetro e são iguais, embora aproximadamente 20% dos indivíduos normais tenham até 1 mm de diferença no tamanho das pupilas. Normalmente, as pupilas são poupadas em condições metabólicas e tóxicas (exceto em certas síndromes tóxicas, que estão associadas a miose ou midríase, ex. Intoxicação por opioide). Na overdose grave de medicamentos sedativos ou na hipotermia, as pupilas ficam em posição intermediária e fixa. Esta síndrome pode mimetizar morte cerebral.

Lesões na ponte, que seletivamente interrompem o fluxo simpático, podem se manifestar com pupilas muito pequenas (<1 a 2 mm) nas quais a resposta à luz é quase imperceptível, as chamadas pupilas pontinas. A overdose de opiáceos também pode produzir esse sinal.

A posição dos olhos deve ser observada. Grandes lesões cerebrais produzem um desvio conjugado dos olhos em direção ao lado da lesão (contralateral à paralisia do membro, se houver). O desvio ocular persistente, especialmente se acompanhado de nistagmo, pode sugerir crise convulsiva.

O reflexo da córnea é testado tocando suavemente a borda da córnea com um lenço enrolado ou cotonete e observando o piscar responsivo. Como alternativa, jatos de água ou solução salina têm menor probabilidade de lesionar a córnea.

Avaliação complementar

O objetivo do teste de diagnóstico em um paciente rebaixado é identificar condições tratáveis/reversíveis ​​(infecção, anormalidades metabólicas, convulsões, intoxicações / overdose, lesões cirúrgicas). Como a recuperação neurológica geralmente depende do tratamento precoce, a avaliação complementar deve prosseguir rapidamente em conjunto com a avaliação clínica. As investigações quase sempre incluem exames laboratoriais e de neuroimagem. Alguns pacientes requerem punção lombar e eletroencefalograma (EEG). Os exames devem ser priorizados de acordo com a apresentação clínica. Inclui-se:

  • Hemograma, íons, cálcio, magnésio, fosfato, glicose, ureia, creatinina, função hepática, lactato, osmolaridade, gasometria arterial e coagulograma
  • Rastreio de drogas (geralmente feito na urina e no soro), incluindo álcool etílico, opiáceos, benzodiazepínicos, barbitúricos, salicilatos, cocaína, anfetaminas, etilenoglicol e metanol
  • Eletrocardiograma

Em pacientes selecionados, quando houver suspeita de outras condições ou se a causa permanecer obscura, mais testes laboratoriais são necessários:

  • Função adrenal e tireoidiana
  • Hemoculturas/urocultura
  • Carboxiemoglobina se o envenenamento por monóxido de carbono for suspeito
  • Punção liquórica

Os exames de imagem são:

  • Tomografia de crânio: permite avaliação rápida das alterações estruturais intracranianas. Geralmente é o exame de imagem de escolha para a avaliação inicial de um paciente com rebaixamento do sensório, apesar de sua inferioridade à ressonância magnética para detectar eventos precoces (especialmente envolvendo o tronco cerebral). Além disto, este exame é mais disponível nos serviços.
  • Eletroencefalograma: é usado principalmente para detectar convulsões. Se o paciente tiver achados clínicos sugestivos de crise convulsiva não motora ou se a causa do coma permanecer obscura após outros testes, o EEG é o exame de escolha.

Manejo

No departamento de emergência, os cuidados básicos devem ser realizados em conjunto com as investigações clínicas e laboratoriais mencionadas.

Inicialmente, segue- se o mnemônico ABC (vias aéreas, respiração e circulação). Nesta etapa avaliam-se os sinais vitais e a pontuação na Escala de Coma de Glasgow (ECG), além da solicitação de monitorização cardíaca, acesso venoso e suplementação de oxigênio (se saturação <92%). Em seguida, procede-se com a revisão laboratorial inicial.

Lembre-se: pacientes com ECG menor ou igual a 8 geralmente requerem intubação endotraqueal para proteger as vias aéreas. A suplementação de oxigênio é frequentemente necessária.

Conforme se identificam as alterações do ABC, deve-se prontamente instituir intervenção (por exemplo: suplementar oxigênio, repor volume com solução cristaloide, corrigir hipoglicemia e hipotermia, etc).

A terapia definitiva depende do estabelecimento do diagnóstico preciso (às vezes mais de um). Até a instituição de terapia definitiva, o paciente deve permanecer monitorizado e ser reavaliado constantemente.

O prognóstico depende da etiologia subjacente, bem como da gravidade do insulto e de outros fatores pré-mórbidos, incluindo a idade, estado nutricional e comorbidades.

Larissa Carvalho

Dra. Larissa Carvalho (CRM 76086)

  • Médica residente em Neurologia no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. Formada na Faculdade de saúde e Ecologia Humana ( FASEH ).
  • Possui experiência em Medicina de Saúde e Comunidade, além de atuar ativamente em pronto atendimento nos hospitais Nossa Senhora das Graças e Unimed Sete Lagoas
  • Fundadora da Liga Acadêmica de Anatomia da FASEH e monitora do Neurocurso

 

 

Referencias

  1. Young, G. Bryan, and Hockberger RS AM. “Stupor and coma in adults.” UpToDate. Walton, MA: UpToDate (2016).
  2. Edlow JA, Rabinstein A, Traub SJ, Wijdicks EF. Diagnosis of reversible causes of coma. Lancet 2014; 384:2064.
  3. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, et al. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005; 58:585.
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