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Osteomielite Vertebral e Discite em Adultos: Revisão

Introdução

A osteomielite vertebral ocorre com mais frequência como resultado da disseminação hematogênica para um ou mais corpos vertebrais. A infecção também pode envolver o espaço do disco intervertebral adjacente, que não tem irrigação sanguínea direta nos adultos. Esta infecção também pode ser decorrente de infecções operatórias ou punção no espaço do disco, assim como via disseminação contígua de infecção de tecidos moles adjacentes.

A osteomielite vertebral e a discite podem ocorrer juntas ou em separado. O diagnóstico e o manejo dessas duas entidades são semelhantes na maioria dos pacientes. O termo espondilite piogênica refere-se a osteomielite vertebral ou à discite.

Epidemiologia

A osteomielite vertebral acomete preferencialmente adultos: a maioria dos casos ocorre em pacientes com idade > 50 anos, sendo que a incidência aumenta com a idade. Os homens são acometidos aproximadamente duas vezes mais que as mulheres. A razão para isso não é totalmente compreendida. Os fatores de risco para osteomielite vertebral incluem o uso de drogas injetáveis, endocardite infecciosa, doença degenerativa da coluna, cirurgia espinhal prévia, diabetes mellitus, terapia com corticosteroides e imunossupressão.

A incidência anual de hospitalização por osteomielite vertebral nos Estados Unidos entre 1998 e 2013 aumentou de 2,9 para 5,4 por 100.000. As razões para o aumento na incidência incluem:

  • Taxas crescentes de bacteremia devido a dispositivos intravasculares e outras formas de instrumentação (uma proporção crescente de osteomielite vertebral está relacionada aos cuidados de saúde e / ou pós-procedimento)
  • Envelhecimento pupulacional
  • Aumento do número de pacientes em terapia de substituição renal
  • Número crescente de pacientes em uso de medicamentos imunossupressores

Patogênese

As bactérias podem atingir os ossos da coluna por três vias básicas:

  • Propagação hematogênica de um foco de infecção de sítio distante
  • Inoculação direta de trauma, procedimentos invasivos da coluna ou cirurgia da coluna vertebral
  • Propagação contígua de infecção de tecidos moles adjacentes

Fontes potenciais de disseminação hematogênica ou contígua de infecção incluem o trato geniturinário, pele e tecidos moles (por exemplo, uso de drogas injetáveis), trato respiratório, dispositivos intravasculares infectados, infecção de ferida pós-operatória, endocardite infecciosa e infecção dentária. Em muitos casos, o local primário de infecção não pode ser identificado. As causas menos comuns incluem infecções de válvula cardíaca nativa ou protética, disseminação direta de esôfago rompido, abscessos diverticulares ou renais e lesões aórticas infectadas.

A osteomielite vertebral foi relatada como uma complicação de punção lombar, mielografia, aortografia translombar, quimonucleólise, discografia, injeção de corticosteroide na articulação facetária, colocação de cateter epidural e injeção de corticosteroide epidural.

A propagação hematogênica é de longe a causa mais comum de osteomielite vertebral. O osso vertebral adulto possui medula abundante e altamente vascularizada, com um fluxo sanguíneo lento, mas de alto volume, através dos ramos da artéria espinhal posterior. Com o envelhecimento, esses vasos desenvolvem progressivamente uma anatomia característica em “saca-rolhas” que pode predispor à propagação bacteriana hematogênica.

Patógenos transmitidos pelo sangue que transitam pela cavidade da medula vertebral podem produzir uma infecção supurativa local espontânea. O início da infecção pode ser facilitado por trauma ósseo recente ou anterior com ruptura da arquitetura normal.

As artérias segmentares que suprem as vértebras geralmente bifurcam-se para suprir duas placas terminais adjacentes de vértebras contíguas. Assim, a osteomielite vertebral hematogênica frequentemente causa destruição óssea em dois corpos vertebrais adjacentes e geralmente destrói seu disco intervertebral. Os corpos vertebrais lombares são mais frequentemente envolvidos, seguidos pelas vértebras torácicas e, menos comumente, cervicais. A osteomielite sacral hematogênica é rara.

Lesões salteada ou com mais de um nível de infecção espinhal ocorrem em menos de 5% dos casos relatados. Os abscessos epidurais não contíguos parecem ser mais comuns (10%).

Foi postulado anteriormente que a disseminação da infecção pode ocorrer através das veias vertebrais conhecidas como plexo de Batson; esta teoria foi descartada.

A propagação contígua da infecção pode ocorrer de tecidos adjacentes à coluna vertebral, como aorta, esôfago ou intestino. Em tais casos, a extensão da infecção é facilitada pela ausência de uma placa de cartilagem circunferencial ou uma camada de osso compacto subcondral.

A osteomielite sacral ocorre mais comumente como uma complicação de uma úlcera de pressão sacral, embora possa ocorrer após infecção pélvica, trauma e / ou cirurgia. Normalmente, é polimicrobiano e restrito ao osso cortical.

A  extensão da infecção posteriormente pode levar a um abscesso epidural, abscesso subdural ou meninginte. A extensão da infecção anterior ou lateral pode levar a um abscesso paravertebral, retrofaríngeo, mediastinal, subfrênico, retroperitoneal ou em psoas. O desenvolvimento de abscesso epidural ou paravertebral é mais comum no cenário de infecção gram-positiva do que infecção gram-negativa. Além disso, as infecções vertebrais torácicas podem se estender para o espaço pleural e produzir empiema.

A infecção pode ocorrer em outros elementos da coluna vertebral além dos corpos vertebrais, incluindo os processos espinhosos posteriores, as articulações das facetas, os pedículos e, raramente, o processo odontóide.

Microbiologia

A maioria dos pacientes tem infecção monomicrobiana. A causa mais comum de osteomielite vertebral é o Staphylococcus aureus, responsável por mais de 50% dos casos na maioria dos estudos de países desenvolvidos. A importância relativa de S. aureus resistente à meticilina como causa de osteomielite vertebral aumentou à medida que a proporção de cepas de S. aureus na comunidade e em hospitais que são resistentes à meticilina aumentou.

Outras causas de osteomielite vertebral incluem:

  • Bacilos gram-negativos entéricos, particularmente após instrumentação do trato urinário
  • Estreptococos não piogênicos, incluindo grupo viridans, grupo milleri, Streptococcus bovise enterococos
  • Estreptococos piogênicos, incluindo os grupos B e C / G, especialmente em pacientes com diabetes mellitus
  • Pseudomonas aeruginosa,estafilococos coagulase-negativos e Candidaspp, especialmente em associação com acesso intravascular, sepse ou uso de drogas injetáveis ​​
  • Infecção tuberculosa  
  • Brucelose, especialmente Brucella melitensisno Norte da África, na orla do Mediterrâneo e no Oriente Médio 

Avaliação Clínica

  1. Sintomas e sinais  

 A principal manifestação clínica da osteomielite vertebral é a dor. A dor é tipicamente localizada na área do espaço do disco infectado e é exacerbada pela atividade física ou percussão na área afetada. A dor pode irradiar para o abdômen, perna, escroto, virilha ou períneo.

A dor na coluna geralmente começa de forma insidiosa e piora progressivamente ao longo de várias semanas a meses. A dor costuma piorar à noite; inicialmente, pode ser aliviado pelo repouso no leito. A dor pode estar ausente em pacientes com paraplegia.

Os pacientes cujas infecções se estendem posteriormente para o espaço epidural podem apresentar características clínicas de um abscesso epidural; isso geralmente consiste em dor nas costas focal e intensa, seguida por radiculopatia, depois fraqueza motora e alterações sensoriais (incluindo perda do controle do esfincteriano e perda da sensação perineal) e eventual paralisia. O risco de déficit neurológico grave é aumentado na presença de abscesso epidural, especialmente com envolvimento da coluna torácica ou cervical.

A febre é um achado inconsistente. Uma revisão observou uma frequência de 52% dos casos. Sensibilidade local à percussão espinhal é o sinal clínico mais sensível, mas não é específico. A dor nas costas é frequentemente acompanhada por mobilidade reduzida e / ou espasmos musculares. Raramente, uma massa ou deformidade espinhal pode ser visível.

O exame físico deve incluir palpação vesical (bexiga), que pode refletir compressão da medula espinhal, avaliação de sinais de abscesso do psoas (por exemplo, dor no flanco e dor com extensão do quadril) e uma avaliação neurológica cuidadosa dos membros inferiores.

Um exame geral cuidadoso é essencial para avaliar as fontes potenciais de disseminação hematogênica. Estes incluem locais de punção e infecção recente de pele ou tecidos moles.

  1. Achados laboratoriais  

A contagem de leucócitos pode estar elevada ou normal. Elevações na velocidade de hemossedimentação (VHS), que pode ultrapassar 100 mm / h, e proteína C reativa (PCR) são observadas em mais de 80% dos pacientes.

Se elevados, a VHS e a PCR são úteis para acompanhar a eficácia da terapia.

  • Diagnóstico

A osteomielite vertebral deve ser suspeitada em caso de dor nas costas ou no pescoço nova ou com mudança de padrão, especialmente se associado a febre, presença de infecção da corrente hematogênica ou endocardite infecciosa. Também deve ser suspeitado em pacientes com febre e novos sintomas neurológicos periféricos (com ou sem dor nas costas) e em pacientes com nova dor nas costas ou pescoço após um episódio recente de bacteremia (especialmente com S. aureus ) ou fungemia.

O diagnóstico de osteomielite ou discite vertebral é estabelecido com base na cultura positiva obtida da biópsia guiada por tomografia computadorizada (TC) da vértebra envolvida e / ou espaço do discal. O diagnóstico pode ser inferido no contexto de achados clínicos e radiográficos típicos de osteomielite vertebral e hemoculturas positivas com um provável patógeno, como S. aureus. Da mesma forma, o diagnóstico pode ser inferido no contexto de achados histopatológicos consistentes com infecção na ausência de dados de cultura positivos, particularmente no contexto de administração recente de antibióticos. Para circunstâncias em que não há culturas microbiológicas positivas e uma biópsia não pode ser realizada, o diagnóstico pode ser inferido no contexto de achados clínicos sugestivos e radiográficos típicos e marcadores inflamatórios persistentemente elevados.

A dor nas costas devido à osteomielite vertebral pode responder inicialmente ao repouso no leito e medidas conservadoras, levando à conclusão errônea de trauma leve, tensão muscular ou outra causa não infecciosa. Além disso, uma história de doença degenerativa da coluna vertebral ou trauma recente às vezes obscurece ou atrasa o verdadeiro diagnóstico. 

A avaliação inicial dos pacientes com suspeita de osteomielite vertebral começa com uma história cuidadosa e exame físico; os pacientes devem passar por um exame neurológico completo e devem ser questionados sobre os fatores predisponentes, incluindo a presença de dispositivos internos, instrumentação recente e uso de drogas injetáveis. Os testes diagnósticos iniciais incluem marcadores inflamatórios (velocidade de hemossedimentação [VHS] e proteína C reativa [PCR]) e culturas (sangue e urina), seguidos por imagem da coluna vertebral (preferencialmente ressonância magnética).

A avaliação cirúrgica deve ser solicitada para os pacientes com déficits neurológicos, evidências radiográficas de abscesso epidural ou paravertebral e / ou compressão medular. O monitoramento contínuo do surgimento ou progressão dos sinais neurológicos é essencial. 

Na ausência de condições que justifiquem intervenção cirúrgica, os pacientes com evidências radiográficas de osteomielite vertebral devem ser submetidos a biópsia por guiada por TC do osso afetado e aspiração de abscesso, se houver. As amostras devem ser enviadas para cultura bacteriana (aeróbia e anaeróbia), fúngica e micobacteriana, bem como para exame histológico.

Se possível, a terapia antimicrobiana deve ser suspensa até que um diagnóstico microbiológico seja confirmado. As exceções clínicas incluem comprometimento neurológico e sepse; nessas circunstâncias, a antibioticoterapia empírica deve ser instituída.

A pode não ser necessária em pacientes com achados clínicos e radiográficos típicos de osteomielite vertebral e hemoculturas positivas com um patógeno provável (como por exemplo S. aureus , Staphylococcus lugdunensis ) ou em pacientes com sorologia positiva para Brucella. Da mesma forma, uma hemocultura positiva devido a um bastão entérico Gram-negativo, P. aeruginosa, ou outro patógeno invasivo geralmente é uma boa evidência de que o mesmo patógeno também é a causa da infecção espinhal. No entanto, os achados da hemocultura nem sempre se correlacionam com os resultados da cultura da peça cirúrgica; portanto, a biópsia é necessária para os casos em que uma fonte alternativa para a bacteremia está presente ou é fortemente suspeita.

Se as culturas de sangue e a biopsia forem negativos e a suspeita clínica de osteomielite vertebral permanecer alta (com base nos achados clínicos e radiográficos), recomenda-se a realização de uma segunda biópsia.  A realização de hemoculturas imediatamente após a biópsia não parece agregar nenhum benefício.

Se as amostras de biópsia repetidas e as hemoculturas iniciais não forem diagnósticas, geralmente iniciamos a terapia empírica conforme discutido abaixo. Se tal terapia não resultar em melhora clínica objetiva em três a quatro semanas, uma terceira biópsia percutânea ou uma biópsia cirúrgica aberta deve ser realizada. Alguns sugerem que, se o primeiro conjunto de culturas for negativo, uma biópsia aberta deve ser realizada antes de iniciar a terapia antibiótica.

A abordagem clínica individual deve incluir a consideração da localização da infecção, as comorbidades do paciente e a experiência do cirurgião.

Avaliação para endocardite 

A  avaliação para endocardite infecciosa (EI) concomitante é garantida em pacientes com doença valvar subjacente e / ou insuficiência cardíaca de início recente no cenário de hemoculturas positivas para organismos gram-positivos. Isso é garantido, embora a duração da terapia para osteomielite vertebral (pelo menos seis semanas) seja uma duração adequada para o tratamento de EI na maioria dos casos. Pacientes com EI requerem avaliação de acompanhamento adicional para doença valvar, bem como antibióticos profiláticos para prevenção de EI subsequente. 

Uma revisão retrospectiva incluindo 91 casos de osteomielite vertebral (excluindo TB, brucelose e casos pós-cirúrgicos e com cultura negativa) identificou 28 pacientes (31%) com EI. 

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de osteomielite vertebral inclui as seguintes condições (todos eles são distinguidos radiograficamente):

  • Abscesso espinhal epidural – As manifestações clínicas do abscesso espinhal epidural incluem febre, dor nas costas e déficits neurológicos.
  • Abscesso do psoas – as manifestações clínicas do abscesso do psoas incluem dor nas costas ou nos flancos, febre e dor na extensão do quadril. 
  • Doença degenerativa da coluna – A doença degenerativa da coluna é comum ao envelhecimento, está associada à dor nas costas, mas geralmente não resulta em radiculopatia.
  • Hérnia de disco – as manifestações clínicas da hérnia de disco incluem dor nas costas e radiculopatia.
  • Tumor metastático – O tumor espinhal metastático está tipicamente associado a dor nas costas no cenário de malignidade conhecida; os cânceres primários mais comuns associados a metástases esqueléticas incluem câncer de mama, próstata, tireoide, pulmão e renal. 
  • Fratura por compressão vertebral – As manifestações clínicas da fratura por compressão vertebral consistem no início agudo de dor nas costas localizada no contexto de fatores de risco para osteoporose. 

Tratamento

O tratamento da osteomielite vertebral consiste em terapia antimicrobiana e drenagem percutânea de abscesso paravertebral, se houver. A intervenção cirúrgica oportuna geralmente é necessária para pacientes com déficits neurológicos, evidências radiográficas de abscesso epidural ou paravertebral e / ou compressão medular.

Durante o curso do tratamento para a osteomielite vertebral, o ritmo de progressão pode mudar repentinamente, com potencial para complicações catastróficas. Portanto, a observação cuidadosa (especialmente nas primeiras duas semanas após o diagnóstico) é essencial. Novas manifestações neurológicas, dor persistente nas costas e / ou características de sepse requerem investigação imediata.

Terapia antimicrobiana

A  seleção da terapia antimicrobiana deve ser adaptada aos resultados da biópsia ou hemocultura.

Se possível, a terapia antimicrobiana deve ser suspensa/adiada até que um diagnóstico microbiológico seja confirmado. As exceções clínicas incluem comprometimento neurológico e sepse; nessas circunstâncias, a antibioticoterapia empírica é garantida deve ser instituída imediatamente.

Se as culturas e biópsia forem negativas e a suspeita clínica de osteomielite vertebral for alta com base nos achados clínicos e radiográficos, o início da terapia empírica é justificado.

Nenhum estudo randomizado controlado comparou regimes de antibióticos para osteomielite vertebral. A escolha da terapia com antibióticos deve ser orientada pelos resultados da biópsia ou hemocultura:

  • Staphylococcal spp – Se o organismo for detectado como Staphylococcus sensível àmeticilina , recomenda-se o tratamento com uma penicilina anti-estafilocócica, como oxacilina(2 g por via intravenosa [IV] a cada 4 horas) ou cefazolina (2 g IV a cada 8 horas). Se o Staphylococcus resistente à meticilina ou se o paciente for alérgico a antibióticos beta-lactâmicos, favorecemos a dessensibilização de beta-lactâmicos ou o tratamento com vancomicina.
  • Streptococcal spp – Se os estreptococos forem totalmente sensíveis à penicilina (concentração inibitória mínima [MIC] <0,12 mcg / mL), recomendamos o tratamento com ceftriaxona(2 g IV a cada 24 horas) ou penicilina G(12 a 18 milhões de unidades / dia por infusão contínua ou em seis doses diárias divididas).

Podem ser necessários testes in vitro especializados para selecionar um regime antibiótico apropriado para infecções causadas por estreptococos resistentes.

  • Bacilos Gram-negativos – A escolha de um agente específico para a terapia empírica de bacilos Gram-negativos deve ser baseada no conhecimento dos patógenos predominantes (e padrões de suscetibilidade) no ambiente de saúde. O tratamento inicial com um dos seguintes é apropriado:
  • Cefalosporina de terceira geração ( ceftriaxona 2 g IV por dia ou ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas ou cefotaxima 2 g IV a cada 6 horas).
  • Cefalosporina de quarta geração ( cefepima 2 g IV a cada 8 a 12 horas). A dosagem a cada 12 horas é suficiente na maioria dos casos; a dosagem a cada 8 horas é razoável em pacientes com neutropenia febril (particularmente no contexto de osteomielite conhecida ou suspeita por Pseudomonasspp).
  • Fluoroquinolona (ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 horas ou 500 a 750 mg por via oral a cada 12 horas).
  • Cutibacterium(anteriormente Propionibacteriumacnes – Para o tratamento da infecção por C. acnes , preferimos a penicilina (20 milhões de unidades IV por dia por infusão contínua ou em seis doses divididas) ou ceftriaxona (2 g IV a cada 24 horas). Pacientes alérgicos a beta-lactâmicos podem ser tratados com vancomicina

Duração da terapia e acompanhamento  

Recomenda-se tratar rotineiramente por um período mínimo de seis semanas, com revisão cuidadosa para determinar se o tratamento adicional é necessário. A terapia de longa duração (oito semanas em alguns casos) é garantida para pacientes com abscesso paravertebral não drenado e / ou infecção devido a organismos resistentes a medicamentos (incluindo S. aureus resistente à meticilina [MRSA]). Em alguns casos, podem ser necessárias até 12 semanas de terapia, particularmente no contexto de extensa destruição óssea. A duração da terapia deve ser adaptada às circunstâncias individuais durante o acompanhamento clínico. 

Seguimento 

Não são necessários estudos de imagem de acompanhamento de rotina. Imagens regulares durante o tratamento e na presença de melhora clínica não beneficiarão o resultado. 

Estudos de imagem de acompanhamento são necessários em pacientes sem melhora clínica e laboratorial no tempo planejado para a descontinuação dos antibióticos, a fim de avaliar a presença de um abscesso com necessidade de drenagem ou para detectar instabilidade espinhal passível de intervenção cirúrgica.

Cirurgia  – As  indicações para cirurgia incluem:

  • Presença de déficits neurológicos
  • Presença de abscessos epidurais ou paravertebrais com necessidade de drenagem
  • Compressão medular devido ao colapso vertebral e / ou instabilidade da coluna vertebral
  • Progressão, persistência ou recorrência da doença (conforme documentado por hemoculturas persistentemente positivas ou agravamento da dor), apesar da terapia antimicrobiana apropriada

Não há estudos randomizados avaliando o manejo cirúrgico da osteomielite vertebral. 

Medidas adjuvantes 

 Repouso no leito e analgésicos geralmente são úteis no controle da dor. Uma cinta dorsal ajustada pode proporcionar alívio substancial e melhora a mobilidade em pacientes com dor intensa. Os médicos devem ter um baixo limiar para encaminhamento a um serviço especializado em dor.

O repouso precoce no leito pode ser particularmente importante, especialmente na osteomielite lombar. Quando o paciente está em ortostatismo, todo o peso da parte superior do corpo é transmitido até o ponto de infecção ativa.  Em tais circunstâncias, medidas profiláticas para prevenção de trombose venosa profunda geralmente são necessárias.

Prognóstico

A complicação mais grave da osteomielite vertebral é o comprometimento neurológico secundário à formação de abscesso ou colapso ósseo. A maioria dos pacientes apresenta melhora gradual da dor nas costas após o início da terapia, e a dor geralmente desaparece após a fusão óssea. A melhor maneira de reduzir a morbimortalidade associada à osteomielite vertebral é minimizar o tempo entre o início dos sintomas e o início da terapia apropriada.

A morbidade e mortalidade geral tendem a aumentar com a idade. Isso pode estar relacionado ao diagnóstico tardio (especialmente quando as pessoas têm doença degenerativa da coluna vertebral ou dificuldades de comunicação), múltiplas comorbidades e fragilidade relacionada à idade. Pacientes mais velhos também são mais propensos a ter endocardite infecciosa concomitante (EI).

Mortalidade  

Antes da descoberta dos antibióticos, a osteomielite vertebral era fatal em aproximadamente 25% dos casos. A mortalidade devido à osteomielite vertebral na era dos antibióticos é inferior a 5%, e a taxa de déficits neurológicos residuais entre os sobreviventes é inferior a 7%. Atrasos no diagnóstico podem levar a complicações incapacitantes.

 

Larissa Carvalho

 

Dra. Larissa Carvalho

  • Monitora do Neurocurso.com
  • Médica residente em Neurologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
  • Formada na Faculdade de saúde e Ecologia Humana ( FASEH )

 

 

Referências:

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