Manejo de crise convulsiva febril no Pronto Socorro

– As crises convulsivas febris (CCF) são a forma de convulsão mais comum durante a infância e causam grande impacto psicossocial.

 

– O que é uma crise convulsiva?

  • É uma atividade neuronal anormal, síncrona e excessiva no cérebro, que causam sinais e/ou sintomas transitórios.

O que é uma CCF?

  • O Instituto Nacional de Saúde (NIH) a define como “um evento na infância que usualmente ocorre entre três meses e cinco anos de idade, associado com febre, mas sem evidência de infecção intracranial ou outra causa definida para a convulsão sintomática aguda”.
  • A Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE) define uma CCF como “uma convulsão que ocorre na infância depois de um mês de idade, associada com doença febril não causada por infecção do sistema nervoso central, sem convulsões neonatais ou uma convulsão não provocada prévia, e que não preencham critérios para outra convulsão sintomática aguda”.
  • Essas duas definições são semelhantes e diferem somente no limite de idade (três versus um mês, respectivamente).

dois tipos de CCF:

  • na CCF simples, há uma atividade tônico-clônica generalizada sem características focais, duram menos que 10 minutos, não recorrem nas 24 horas subsequentes e se resolvem espontaneamente.
  • na CCF complexa, há uma ou mais das seguintes características: início focal ou que apresenta características focais durante a convulsão, duração maior que 10 minutos, e recorrente dentro de 24 horas ou dentro de uma mesma doença febril.

– Como são as crises focais?

Elas se originam em redes neuronais limitadas a um hemisfério cerebral e se dividem em perceptivas e disperceptivas:

  • crises focais perceptivas: a percepção de si próprio e do meio ambiente é preservada. Ex: um paciente com uma crise motora focal oriunda do córtex motor primário direito, próximo à região que controla os movimentos da mão, apresenta movimentos involuntários na mão esquerda. Em geral, esses movimentos são clônicos (flexão e extensão).
  • crises focais disperceptivas: o paciente não responde a comandos visuais ou verbais durante a crise e tem a percepção comprometida da fase ictal.
    • o início da fase ictal muitas vezes corresponde a uma parada comportamental brusca ou olhar vago e imóvel, que é uma característica do início do comprometimento da consciência.
    • as crises focais podem comprometer ambos os hemisférios cerebrais, produzindo uma crise generalizada, geralmente, do tipo tônico-clônica.
    • como os espectadores tendem a enfatizar a fase generalizada, por ser a mais dramática da crise, isso pode gerar dificuldade na diferenciação de uma crise focal que evolui para uma generalizada, de uma crise tônico-clônica primária de início generalizado.

Qual a idade mais recorrente das CCF e sua epidemiologia?

– A maior ocorrência da CCF é aos 18 meses de idade e uma CCF com início após os 6 anos é incomum.

– Na Europa e nos EUA, cerca de 2 a 5% das crianças até cinco anos vão sofrer com uma crise convulsiva febril.

– No Brasil, há poucas pesquisas que relatam a prevalência das CCF em crianças, entretanto, de acordo com um estudo transversal, realizado em Barra de Bugres (MT), entre agosto de 2012 e agosto de 2013, houve prevalência de 6,4/1000 habitantes, sendo que 88,8% dessas crises febris eram simples, e em 33,3% dos casos, houve histórico familiar de crises convulsivas febris em parentes de primeiro grau, que é o fator de risco mais consistentemente identificado em estudos que demonstram que quanto maior a quantidade de parentes afetados, maior o risco.

– Vale ressaltar que 50% das crianças que têm CCF não apresentarão fator de risco identificável

Diagnóstico clínico

– o diagnóstico da CCF é basicamente clínico.

– é obrigatório investigar histórico familiar de CCF, epilepsia e mortes súbitas.

– geralmente, a recuperação da crise é imediata.

– os locais mais comuns da fonte de doença febril são orelha, garganta, vias respiratórias inferiores, trato urinário e uma infecção no SNC.

– achados clínicos sugestivos de meningite ou encefalite em crianças menores que 18 meses podem ser sutis e deve-se considerar punção lombar se:

  • a convulsão foi prolongada.
  • ocorreram múltiplas CCF focais como parte da mesma doença febril
  • houver histórico de irritabilidade, letargia, petéquias, alteração do nível de consciência pós-ictal ou déficits neurológicos.

– a possibilidade de um distúrbio metabólico pode ser sugerida a partir da anamnese e do exame (por exemplo: regressão do desenvolvimento, história familiar de morte súbita na primeira infância, incapacidade de desenvolvimento, hepatoesplenomegalia, micro e macrocefalia) e, se houver, deve ser encaminhada imediatamente a um neurologista pediátrico.

Devo solicitar EEG ou neuroimagem?

– A CCF simples ou complexa recorrente não justifica um EEG, pois este não serve para identificar uma anormalidade estrutural, prever uma CCF recorrente ou o desenvolvimento de epilepsia.

– Neuroimagem não é indicada em crianças com CCF simples, e nem toda criança com CCF complexa exige uma tomografia cerebral, embora isso dependa claramente da situação clínica.

– A neuroimagem deve ser considerada em crianças com CCF que também apresentam os seguintes sinais e/ou sintomas:

  • micro/macrocefalia, síndrome neurocutânea ou déficit neurológico pré-existente.
  • Déficit neurológico pós-ictal persistindo por mais de algumas horas após a CCF.
  • Convulsões febris complexas recorrentes e, principalmente, se havia alguma dúvida se as crises eram de origem febril.

Tratamento na fase aguda

– na fase aguda, a CCF deve ser tratada como qualquer outra crise epiléptica.

– na maioria das vezes, a criança vai ser avaliada no período pós-ictal, porque ao chegar no PS, a crise já terminou.

– antes de a medicação ser infundida, avaliar vias aéreas, ventilação e circulação.

– se for necessário cessar a crise, usar diazepam endovenoso (0,2 a 0,3 mg/kg/dose) ou midazolam via intranasal, intramuscular ou retal (0,2 a 0,74mg/kg).  

Tratamento profilático é necessário?

– não há evidências de que o uso regular de medicamentos antiepiléticos profiláticos com fenobarbitona, fenitoína, valproato de sódio ou carbamazepina reduza significativamente o risco de CCF adicional ou o desenvolvimento de epilepsia tardia.

– para crianças que apresentam CCF com qualquer episódio febril, e se as crises são recorrentes e prolongadas, existe a opção de usar diazepam retal em duas situações:

  • Sempre que a criança está febril e antes de começar a convulsionar.
  • Assim que a criança começar a convulsionar.

CUIDADO! O uso precoce de diazepam oral ou retal (antes de a criança começar a convulsionar) pode resultar em sonolência e ataxia, que podem dificultar a diferenciação de uma doença febril “benigna” de uma doença febril mais grave, especificamente meningite/encefalite ou lesão cerebral estrutural.

– Os antipiréticos somente devem ser usados para aliviar o mal estar, mas eles não previnem a ocorrência de novas CCF.

Como orientar os pais?

– as orientações devem ser verbais e escritas, explicando o que é um CCF, que elas são comuns e que as recorrências são improváveis.

– não há evidências que qualquer criança já morreu após uma CCF.

– não há associação entre CCF e síndrome da morte súbita do bebê.

– o risco de danos cerebrais e epilepsia posterior são muito raros, entretanto, os pais devem ser alertados para o fato de que em crianças com crises febris recorrentes, há maior risco de retardo no desenvolvimento da linguagem e comprometimento da memória em relação às crianças tiveram apenas uma CCF.

– se a criança tiver uma CCF adicional, a ambulância deve ser chamada se a convulsão tônico-clônica durar mais de 5 minutos e não mostrar sinais de parada.

– alguns pais podem sentir-se culpados por não terem dado antipiréticos antes de a criança apresentar a CCF, então devemos comentar que o uso intermitente de ibuprofeno, paracetamol ou diclofenaco não preveniu a ocorrência de outras CCF.

– explicar quais os fatores que consistentemente aumentam o risco para o desenvolvimento de convulsões não provocadas (epilepsia) após uma CCF: um histórico familiar de epilepsia, características complexas, e a presença de anormalidades de desenvolvimento neurológico de início precoce.

Francis Leão

  • Monitora do Neurocurso.com
  • Cursa o sexto semestre de Medicina, na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, campus de Campo Grande.
  • Organizadora do V Workshop de Medicina da UFMS.
  • Foi coautora de trabalho apresentado no congresso de 2020 da North American Neuro-Ophthalmology Society.
  • Faz parte do projeto “neuroteam”

 

BIBLIOGRAFIA

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