Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva: Você sabe o que é ?

CONCEITOS

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP): doença do SNC caracterizada por lesões desmielinizantes que são o resultado da infecção de oligodendrócitos pelo vírus JC. A LEMP costuma acometer indivíduos imunocomprometidos, principalmente HIV+. Outros grupos susceptíveis são: portadores de neoplasias hematológicas, transplantados, portadores de doenças reumatológicas autoimunes e pacientes recebendo terapia imunológica com certos anticorpos monoclonais.

Vírus JC (John Cunningham): é um poliomavírus humano causador da LEMP. O vírus JC é causa de infecção assintomática frequente durante a infância. Cerca de 70 a 90% dos adultos são infectados pelo vírus JC. Ou seja, os anticorpos para esse vírus estão presentes na maioria da população, mas uma infecção sintomática é rara Portanto, estados de imunossupressão impulsionam uma manifestação patológica do vírus.

EPIDEMIOLOGIA E PROGNÓSTICO

– A infecção pelo HIV (HIV-1 e HIV-2) é responsável por quase 85% do total dos casos;

– A prevalência na população HIV positiva é de 4-5%;

– Atualmente, a LEMP é uma das doenças definidores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS);

– Um estudo italiano, Neuroaids 2000-2002 (IRINA) evidenciou que a LEMP é a terceira causa mais frequente de encefalopatia em pacientes infectados pelo HIV, atrás somente da encefalite por toxoplasma e da encefalite pelo HIV.

– Na era pré terapia antirretroviral o prognóstico era sombrio, com evolução para o óbito dentro de 4 a 6 meses após o diagnóstico em cerca de 95% dos casos.

– Atualmente a sobrevida é maior. Em uma série envolvendo 118 pacientes na Espanha (Clifford – Neurology), 63,6% sobreviveram por uma mediana de 2,2 anos após o diagnóstico.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Evolução: Ao contrário de outras condições oportunistas que geram lesões cerebrais focais no paciente imunocomprometido (exemplo: toxoplasmose cerebral, linfoma primário do SNC, criptoccocose) que têm evolução aguda (horas ou dias), a evolução da LEMP geralmente ocorre de forma subaguda (semanas).

Manifestações:

  • Sintomas motores – são frequentes, podendo incluir monoparesia progressiva, hemiparesia, ataxia e, ocasionalmente, manifestações extra-piramidais.
  • Sintomas neuro-oftálmicos – ocorrem em cerca de 50% dos pacientes, correspondendo à manifestação de abertura do quadro sintomatológico em 30-45% dos casos. O déficit mais frequente é a hemianopsia homônima (devido a lesões nas radiações ópticas). Pode ocorrer cegueira cortical (presente ao diagnóstico em 5-8% dos casos).
  • Distúrbios sensoriais – ocorrem em cerca de 10% dos pacientes (sendo menos comum do que os distúrbios motores e visuais).
  • Manifestações cognitivas: o espectro de alterações cognitivas é amplo. Diferentemente da demência associada ao HIV, que tem evolução mais insidiosa, a deterioração da LEMP é mais rapidamente progressiva e costuma estar associada à déficits neurológicos focais.
  • Outras alterações: afasia, disartria, alexia sem agrafia e convulsões.
  • Manifestações pouco frequentes: incluem cefaleia, anormalidades motoras oculares e vertigem.

DIAGNÓSTICO

A confirmação formal do diagnóstico de LEMP requer um exame anatomopatológico. No entanto, podemos definir o quadro de LEMP na vigência de recursos clínicos compatíveis associados , resultados de neuroimagem clássicos e de um PCR positivo para o vírus JC no líquor.

  • Neuroimagem:
    • TC: observa-se a presença de múltiplas lesões hipodensas envolvendo a substância branca, sem efeitos de massa e geralmente não captadoras de contraste. Pode haver envolvimento também da substância cinzenta (nunca isolado, obrigatoriamente em combinação com o comprometimento de substância branca).
    • RNM: é o método de escolha. Observa-se múltiplas lesões hiperintensas assimétricas em T2 e hipodensas em T1. Assim como na TC, a captação de contraste é exceção (realce periférico discreto em 5 a 10% dos casos). A desmielinização ocorre como processo multifocal, podendo em raras ocasiões ser unifocal. As lesões usualmente iniciam na junção cortical entre a substância cinzenta e a branca, com disseminação concêntrica; possuem tamanho variável (de 1 mm a vários centímetros), podendo coalescer.
  • Análise do LCR e PCR: a análise de rotina do líquor geralmente é inespecífica, refletindo anormalidades atribuídas à própria infecção pelo HIV. A técnica de PCR para a detecção do vírus JC utilizando o líquor tem papel fundamental – com sensibilidade de 43 – 92% e especificidade de 92 – 100%.

  • Biópsia Cerebral: tem sensibilidade de 74 – 92% e especificidade de 92 – 100%. A imuno-histoquímica ou a hibridização in situ são os melhores métodos para detectar o vírus JC na amostra.

TRATAMENTO

Todos os tratamentos específicos para a LEMP ainda estão em fases experimentais. A abordagem principal envolve o uso de antirretrovirais – os pacientes tratados apresentam maior taxa de negativação do DNA do vírus JC no líquor e maior sobrevida. Nesse contexto, as diretrizes recomendam:

  1. Iniciar imediatamente o tratamento com antirretroviral naqueles pacientes que não estão em terapia;
  2. Otimizar o tratamento antirretroviral para supressão viral em pacientes que estão recebendo terapia antirretroviral, mas que permanecem HIV virêmicos.

REFERÊNCIAS

– GREENBERG; Neurologia Clínica: Greenberg. 8ª Edição. New York. Copyright, 2012. p. 137.

– Falcó V. (2013). Leucoencefalopatia multifocal progressiva, uma doença rara, mas devastadora em pacientes com AIDS. The Indian Journal of Medical Research , 138 (1), 13-15.

– Clifford DB, Yiannoutsos C, Glicksman M, Simpson DM, Singer EJ, Piliero PJ, et al. HAART melhora o prognóstico na leucoencefalopatia multifocal progressiva associada ao HIV. Neurology . Fevereiro de 1999, 52

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