Herpes-Zoster Oftálmica – Aspectos importantes para o diagnóstico e tratamento

Conceito

A infecção primária provocada pelo vírus varicela-zóster (VVZ) é uma doença normalmente de caráter benigno, produzindo exantemas e é mais comum na infância. Após esse contato, o vírus permanece latente em áreas onde ele tem maior trofismo como gânglios e raízes nervosas. A reativação do vírus pode desenvolver a herpes-zóster (HZ), segunda principal manifestação clínica do VVZ sendo que a incidência e a gravidade são maiores com o avanço da idade. A HZ se manifesta a partir de dores unilaterais seguindo os padrões de dois a três dermátomos, associada a rash cutâneo vesicular.

A herpes-zóster oftálmica (HZO) ocorre quando o VVZ sofre reativação envolvendo a divisão oftálmica no V par craniano.

O ramo oftálmico do V par se divide, ainda, em ramo nasociliar, frontal e lacrimal sendo o segundo, ramo frontal, a principal subdivisão envolvida no desenvolvimento da HZO.

Epidemiologia

É estimado que 10-20% dos casos de HZ desenvolvem a HZO e destes, 20-70% podem apresentar envolvimento ocular, mas sem correlação com a idade, sexo ou a intensidade das manifestações cutâneas. Um estudo de coorte feito em 2010 pelo Departamento de Oftalmologia do Hospital Universitário Taipei (Taiwan) demonstrou que dentre os 658 pacientes com HZO, o número de pacientes acima de 50 anos é 2.2 vezes maior que os pacientes abaixo de 50 anos, corroborando com outros dados científicos que demonstram a influência da idade no desenvolvido da HZO.

 Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas da HZO podem ser divididas em agudas, crônicas ou recorrentes. É importante destacar que raramente elas são bilaterais. A evolução crônica da doença pode atingir 30% dos pacientes com HZO e está relacionada ao desenvolvimento vasculites e neurites na HZO. A HZO pode inicialmente se manifestar a partir de um período prodrômico que precede as manifestações cutâneas e oculares como febre, mal estar, cefaleia, dor ocular, náuseas e vômitos. Um estudo seccional realizado em 2011 pelo Departamento de Oftalmologia do Instituto de Medicina (Maharajgunj – Catmandu) observou que dentro 68 pacientes com HZO analisados, 77,94% apresentaram dor como sintoma principal. Outros sintomas observados foram: lacrimejamento e sensação de corpo estranho (60,29%), diminuição da visão (29,41%).

Normalmente, o desenvolvimento das alterações nos nervos precede o rash cutâneo. Tal acometimento se manifesta durante 3 a 5 dias e é composto principalmente por eritemas, máculas, pápulas e vesículas.

A evolução comum do rash é a postulação e a formação de crostas. O aparecimento desse rash, localizado principalmente na região periocular, pálpebras, ápice, lateral e raiz nasal, caracteriza o Sinal de Hutchinson.

Sinal de Hutchinson em Herpes-Zóster Oftálmica (Fonte: manual MSD)

 

 

 

 

 

 

 

Tal fenômeno caracteriza o envolvimento do ramo nasociliar do nervo V e está associado a complicações oculares.

As principais complicações oculares documentadas são: conjuntivite autolimitada, uveíte, ceratite estromal, esclerite, episclerite e glaucoma. Complicações mais raras incluem a neurite óptica, paralisia oculomotora e necrose retiniana.

Em relação ao envolvimento ocular, 40% dos pacientes com HZO desenvolvem afecções na córnea levando a um quadro dor intensa e risco de complicações oculares graves que pode afetar substancialmente a visão e/ou levar ao desenvolvimento da NPH.

Fatores de Risco para HZ

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da HZ e da HZO são

– HIV em pessoas mais jovens;

– Tumores;

– Quimioterapia;

– Tuberculose;

– Trauma;

– Aumento da idade;

– Diabetes Mellitus;

Complicações

A principal complicação da HZO é a neuralgia pós-herpética (NPH), um tipo persistente de neuralgia que normalmente se desenvolve após a resolução do rash cutâneo e tem uma duração maior que três meses.

Outras complicações que podem se desenvolver a partir da HZO são: paralisia oculomotora por acometimento do III, IV e VI par craniano, neurite óptica, hemiplegia contralateral, encefalite.

A HZO pode desenvolver a rara Síndrome do Ápice Orbital, uma afecção capaz de se manifestar por proptose, ptose palpebral, oftalmoplegia e diminuição da acuidade visual.

A presença de hiperemia conjuntival, sinal de Hutchinson ou perda da acuidade visual demandam encaminhamento para o oftalmologista.

 Conduta

O manejo da HZO inclui um exame físico acurado e uma história clínica bem colhida. Os principais objetivos são: encurtar o período da doença, promover analgesia e prevenir as complicações.

O tratamento da HZO leva em consideração o tempo de evolução da doença mas, no geral, as manifestações aguda demandam uso de antivirais sistêmicos.

Em imunossuprimidos e na fase aguda do processo, preconiza-se a administração de aciclovir via EV 5-10 mg/kg a cada 8 horas durante 5 a 7 dias.

O padrão ouro para o tratamento da HZO é antivirais, que apresentam melhores benefícios nas complicações associadas à HZ. Quando mais precocemente é instaurado o tratamento da HZO, melhores são os resultados, sendo o período ótimo a administração da terapia dentro das 72h do início das erupções cutâneas. A administração precoce da terapia antivirais tem mostrado capaz de diminuir o tempo de aparecimento dos sintomas da NPH. Os antivirais de escolha são: Famciclovir VO (500 mg 03 vezes ao dia) e Valaciclovir (1 g 03 vezes ao dia). A duração do tratamento é em torno de 7 a 10 dias porém em imunossuprimidos e idosos, o tempo de tratamento pode se estender por até um ano pela possibilidade de persistência das particular virais na córnea. Tal medida foi demonstrada pelo HEDS (Herpetic Eye Diease Study) foi capaz de diminuir a chance recorrência.

Além disso, HEDS mostrou que o uso de corticoides é efetivos na evolução da doença e na intensidade da cicatrização.

 Referências

 VRCEK, Ivan; CHOUDHURY, Eileen; DURAIRAJ, Vikram. Herpes Zoster Ophthalmicus: a review for the internist. The American Journal Of Medicine, [S.L.], v. 130, n. 1, p. 21-26, jan. 2017. Elsevier BV;

TRAN, Kimberly D.; FALCONE, Michelle M.; CHOI, Daniel S.; GOLDHARDT, Raquel; KARP, Carol L.; DAVIS, Janet L.; GALOR, Anat. Epidemiology of Herpes Zoster Ophthalmicus. Ophthalmology, [S.L.], v. 123, n. 7, p. 1469-1475, jul. 2016. Elsevier BV.

LIN, H.-C.; CHIEN, C.-W.; HO, J.-D.. Herpes zoster ophthalmicus and the risk of stroke: a population-based follow-up study. Neurology, [S.L.], v. 74, n. 10, p. 792-797, 3 mar. 2010. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health);

LIESEGANG, T. Herpes Zoster OphthalmicusNatural History, Risk Factors, Clinical Presentation, and Morbidity. Ophthalmology, [S.L.], v. 115, n. 2, p. 3-12, fev. 2008. Elsevier BV;

GHAZNAWI, Neelofar; VIRDI, Ajoy; DAYAN, Amir; HAMMERSMITH, Kristin M.; RAPUANO, Christopher J.; LAIBSON, Peter R.; COHEN, Elisabeth J.. Herpes Zoster Ophthalmicus: comparison of disease in patients 60 years and older versus younger than 60 years. Ophthalmology, [S.L.], v. 118, n. 11, p. 2242-2250, nov. 2011. Elsevier BV;

PURI, Lr; SHRESTHA, Gb; SHAH, Dn; CHAUDHARY, M; A THAKAR,. Ocular manifestations in Herpes Zoster Ophthalmicus. Nepalese Journal Of Ophthalmology, [S.L.], v. 3, n. 2, p. 165-171, 1 jan. 1970. Nepal Journals Online (JOL).

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