Doença de Meniére – A vertigem “Esquecida”

Introdução
A doença de Meniére é um distúrbio do ouvido interno caracterizado por perda auditiva, zumbido e vertigem. Na maioria dos casos, é lentamente progressivo e tem um impacto significativo na qualidade de vida dos indivíduos afetados. Os critérios diagnósticos atuais definidos pela sociedade Barany por Lopez-Escamez et al. pode ajudar a diferenciar entre doença de Meniére provável e definitiva.

Doença de Meniére Definitiva:
– Duas ou mais crises de vertigem, cada uma com duração de 20 minutos a 12 horas;
– Perda auditiva neurossensorial com flutuação de frequência baixa a média documentada audiometricamente na orelha afetada;
– Sintomas auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido ou sensação de plenitude) no ouvido afetado;
– Outras causas excluídas por outros testes;

Doença de Meniére Provável:
– Ao menos 2 episódio de vertigem ou “tonteira” que duram entre 20 minutos a 24 horas;
– Sintomas auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido ou sensação de plenitude) na orelha afetada;
– Outras causas excluídas por testes.

*Obs: – As crises são tipicamente aleatórias e episódicas (6 a 11 por ano, aproximadamente), podendo ocorrer períodos de meses a anos de remissão;

Etiologia
Estudos do osso temporal demonstram acúmulo endolinfático na cóclea e no órgão vestibular em pacientes acometidos. A pesquisa atual relaciona a hidropisia endolinfática a uma perda auditiva de > 40dB. A vertigem pode ou não estar associada. Portanto, a hidropisia endolinfática não é totalmente específica para a doença de Meniéree pode ser encontrada em casos de perda auditiva neurossensorial idiopática.

A etiologia exata da doença de Meniére permanece obscura. Existem diferentes teorias, mas fatores genéticos e ambientais desempenham um papel importante. A relação com comorbidades comuns permanece indefinida.

Epidemiologia
A prevalência da doença de Meniére varia entre 3,5 por 100.000 e 513 por 100.000  e ocorre mais frequentemente em pacientes mais velhos, brancos e mulheres, embora algumas séries apontam mais prevalência em homens.

A identificação de várias comorbidades que ocorrem de forma crescente nos pacientes com doença de Meniéredeu origem a novas teorias sobre as origens da doença.

1) Enxaqueca: a enxaqueca ocorre com mais frequência em pacientes com Meniére, embora possa haver uma sobreposição entre a enxaqueca basilar erroneamente diagnosticada como doença de Meniere. [7]

2) Doenças autoimunes: várias doenças autoimunes estão associadas à doença de Meniére, especialmente artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistémico e espondilite anquilosante.

Anamnese e Exame Físico
No contexto do pronto-socorro,  o médico deverá fazer a diferenciação entre vertigem de causa central, periférica e eventos cardiovasculares. Os sinais de alerta para uma origem central da vertigem, são sinais ou sintomas neurológicos, surdez aguda, cefaleia nova ou mudança de padrão de cefaleia antiga, nistagmo vertical / torcional / rotatório.

Se houver suspeita de doença de Meniére, o paciente deve ser questionado sobre o caráter da vertigem, perda auditiva e episódios anteriores. Uma história otológica completa faz parte da investigação clínica. A avaliação inclui exame neurotológico completo, pesquisa de nistagmo (com óculos de Frenzel, se possível), testes de Rinne e Weber.

Rinne e Weber: Mostrarão perda auditiva neurossensorial na doença de Meniére aguda ou nos casos avançados.
Óculos de Frenzel: pode mostrar nistagmo horizontal com um componente de batimento rápido contra lateralmente ao órgão vestibular afetado no quadro agudo.
Teste de impulso da cabeça (HIT): Faz parte do HINTS

  • (HI) “Head Impulse”
  • (N) “Nistagmo semi-espontâneo”
  • (TS) “Teste skew deviation”

Em contraste com outros distúrbios vestibulares periféricos, este teste tem baixa sensibilidade na doença de Meniére.

Exames Complementares
A avaliação audiométrica é obrigatória em todos os pacientes com doença de Meniére. A perda auditiva neurossensorial unilateral flutuante de baixa frequência é característica da doença. A perda auditiva pode progredir para todas as frequências. O zumbido é comum e ipsilateral.

Todos os pacientes com perda auditiva unilateral devem ser submetidos à ressonância magnética (RM) para descartar patologia retrococlear. Em alguns países, um BERA (audiometria de resposta evocada do tronco cerebral) é suficiente. Não há necessidade de realizar exames de imagem no quadro agudo, mas pode ser feito dentro de algumas semanas após o início dos sintomas. Imagens de ressonância magnética de alta resolução podem mostrar diretamente hidropisia endolinfática nos órgãos afetados.

O teste de função vestibular (calórica) pode mostrar um órgão afetado com funcionamento insuficiente em 42% a 74% e uma perda total da função em 6% a 11%. [14]

Tratamento
Existem diferentes opções de tratamento para a doença de Meniére, com grande variabilidade entre os países. Nenhuma das opções de tratamento cura a doença. Como muitos tratamentos têm um impacto significativo no funcionamento das estruturas circundantes, deve-se começar com abordagens não invasivas com o mínimo de efeitos colaterais possíveis e prosseguir para etapas mais invasivas.

  • Dieta de restrição de sódio: evidências de baixo nível sugerem que restringir a ingestão de sódio pode ajudar a prevenir ataques de Meniere. [9]
  • Betaistina: Existem divergências substanciais na comunidade médica sobre o uso de betaistina. Uma revisão da Cochrane encontrou evidências de baixo nível para apoiar o uso de betaistina com variabilidade substancial entre os estudos.
  • Injeções de esteróides intratimpânicos podem reduzir o número de ataques de vertigem em pacientes com doença de Meniere.
  • Injeções de gentamicina intratimpânica: a gentamicina tem fortes propriedades ablativas em relação às células vestibulares. Os efeitos colaterais são uma perda auditiva neurossensorial por causa da toxicidade para as células cocleares.
  • Cirurgia com secção do nervo vestibular ou labirintectomia: a secção do nervo é uma opção terapêutica em pacientes que falharam nas opções de tratamento conservador e labirintectomia quando as opções cirúrgicas falharam. A labirintectomia leva a uma perda auditiva completa no lado afetado.

Diagnóstico diferencial

  • Enxaqueca basilar: associada a vertigem, mas sem sintomas auditivos
  • Neuronite vestibular: associada a vertigem com duração de vários dias, sem sintomas auditivos
  • Vertigem posicional paroxística benigna: associada à vertigem relacionada aos movimentos da cabeça, durando de segundos a minutos, acontece em ataques, sem sintomas auditivos

Prognóstico
O número de episódios de vertigem é maior nos primeiros anos da doença e diminui nos anos posteriores, independentemente de os pacientes receberem tratamento; a maioria dos pacientes atinge uma “fase de estado estacionário livre de vertigem”. Tal como acontece com a vertigem, a perda de audição é maior nos primeiros anos da doença e estabiliza nos anos posteriores. Normalmente, não há recuperação da perda auditiva.

Complicações
Em fases posteriores da patologia, os pacientes podem experimentar quedas inesperadas repentinas sem perda de consciência (ataques de Tumarkin). Uma revisão sistemática relata envolvimento bilateral do órgão vestibular em até 47% dos pacientes em 20 anos. Pacientes com doença de Meniére relatam qualidade de vida significativamente prejudicada em comparação com indivíduos saudáveis.

 

 

Gustavo Barros Loureiro

  • Monitor do Neurocurso
  • Acadêmico de Medicina do 8º período da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)
  • Monitor de Semiologia dos Sistemas, com ênfase em Neurologia na FCMMG.
  • Membro da Liga Acadêmica de Neurologia da FCMMG

 

 

Referências

Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Diretriz de Prática Clínica: Doença de Ménière. Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço . 2020;

KANASHIRO, Aline Mizuta Kozoroski et al . Diagnóstico e tratamento das principais síndromes vestibulares. Arq. Neuro-Psiquiatr.,  São Paulo ,  v. 63, n. 1, p. 140-144,  Mar.  2005 .

MEDSCAPE.    Meniere Disease.    Disponível  em https://emedicine.medscape.com/article/1159069-overview

GREENBERG; Neurologia Clínica: Greenberg. 8ª Edição. New York. Copyright, 2012. p. 214 – 216.

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