Abordagem da primeira crise convulsiva no adulto

Introdução
As crises convulsivas acometem cerca de 8 a 10% da população. As convulsões são responsáveis por 1 a 2% das consultas em unidades de emergência, e aproximadamente um quarto delas será o primeiro episódio convulsivo.
O objetivo principal na avaliação da primeira convulsão de um paciente é identificar se a convulsão resultou de um processo sistêmico tratável ou disfunção intrínseca do sistema nervoso central e, se for o último, a natureza da patologia cerebral subjacente. Essa avaliação determinará a probabilidade de recorrência das crises, auxiliará na decisão de iniciar a terapia com anticonvulsivantes e direcionará o tratamento apropriado à causa subjacente, se conhecida.

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A maioria das convulsões pode ser categorizada como focal ou generalizada, dependendo se o início da atividade elétrica envolve uma região focal do cérebro ou ambos os hemisférios cerebrais simultaneamente. As manifestações clínicas das crises variam de acordo com a área cortical envolvida. As crises focais são ainda classificadas de acordo com a preservação ou não da consciência durante o evento.

As prováveis etiologias das crises convulsivas são numerosas e variam de acordo com o cenário da crise (ou seja, se a crise é sintomática aguda ou é não provocada) e o tipo de crise (focal ou generalizada).

Crises convulsivas sintomáticas agudas: Praticamente qualquer insulto agudo ao cérebro pode causar uma convulsão. Em adultos, as causas comuns incluem: AVC isquêmico ou hemorrágico, hematoma subdural, hemorragia subaracnoide, trombose venosa cerebral, TCE, eclampsia, lesão hipóxico-isquêmica, abscesso cerebral, meningite ou encefalite. As crises convulsivas sintomáticas agudas podem ser causadas por uma doença médica aguda, distúrbio metabólico, ingestão ou abstinência de drogas/medicamentos. Essas condições incluem: hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia e hipertireoidismo.

Epilepsia subjacente: Uma primeira crise não provocada pode ser a apresentação inicial da epilepsia. As causas da epilepsia podem ser amplamente categorizadas como genéticas, estruturais, metabólicas, imunológicas, infecciosas ou até mesmo desconhecidas. A frequência relativa de cada um deles como causa de epilepsia de início recente varia ao longo da vida. Enquanto uma proporção significativa da epilepsia na infância tem uma base estrutural genética, metabólica ou congênita, a epilepsia diagnosticada em adultos é mais provável de ser causada por uma etiologia vascular adquirida, degenerativa ou neoplásica. Até 60% dos pacientes têm uma causa desconhecida de epilepsia, mesmo com avaliação diagnóstica completa.

Diagnóstico Diferencial

A convulsão é principalmente um diagnóstico clínico. O diagnóstico preciso requer a diferenciação da crise convulsiva de outros eventos clínicos comuns que podem mimetizar a convulsão.

Em adultos, as condições primárias a serem consideradas em pacientes que apresentam eventos neurológicos transitórios ou paroxísticos que podem mimetizar uma crise convulsiva são:
●Síncope
●Ataque isquêmico transitório (particularmente em adultos mais velhos)
●Enxaqueca
●Ataque de pânico e ansiedade
●Crise não-epiléptica psicogênica
●Amnésia global transitória (rara antes dos 50 anos)
●Narcolepsia com cataplexia
●Transtornos paroxísticos do movimento

Avaliação Inicial

1. História Clínica

A avaliação diagnóstica de uma primeira convulsão começa com a história. Os objetivos da história são caracterizar o evento como uma convulsão, descartar diagnósticos alternativos, determinar se eventos semelhantes aconteceram no passado e avaliar os fatores de risco subjacentes para convulsões na história médica anterior, história familiar e avaliar causas medicamentosas.

Uma descrição precisa do evento pode ser difícil de se obter do paciente e das testemunhas: geralmente é necessário fazer perguntas diretas sobre as circunstâncias que levaram à convulsão, os comportamentos ictais e o estado pós-ictal.

Um elemento-chave na história é a descrição de algum fator precipitante ou desencadeador, seja ele ambiental ou fisiológico. Alguns pacientes com epilepsia tendem a ter convulsões em condições específicas, e sua primeira convulsão pode fornecer uma pista para o chamado desencadeamento de convulsão. Os gatilhos incluem (mas não estão limitados a) emoções fortes, exercícios intensos, música alta e luzes piscando. Esses gatilhos geralmente ocorrem imediatamente antes da convulsão. Outras condições fisiológicas, como febre (veja também crise febril), período menstrual, falta de sono, gravidez e estresse também podem precipitar convulsões, provavelmente pela redução do limiar convulsivo e não por causar diretamente a crise. Como resultado, a relação temporal com a apresentação da crise costuma ser menos clara. Os gatilhos também podem precipitar distúrbios paroxísticos não-epilépticos, especialmente síncope.

Outra questão importante a se avaliar ainda na história clínica do doente são a presença de eventos semelhantes prévios. Um número substancial de pacientes que se apresentaram para a primeira avaliação de crise convulsiva já apresentou eventos semelhantes no passado.

Na história médica pregressa há uma série de fatores de risco que devem ser abordados, como traumatismo craniano, desenvolvimento neurológico anormal ou deficiência intelectual, acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer, história de infecção intracraniana, abuso de álcool ou drogas, imunossupressão, história de câncer, distúrbios reumatológicos como lúpus eritematoso sistêmico e distúrbios hematológicos, incluindo doença falciforme, porfiria e síndrome antifosfolípide.

Uma história familiar positiva para crises convulsivas é um fator de risco para epilepsia. Em particular, as crises de ausência e as crises mioclônicas podem ser hereditárias.

2. Exame físico e neurológico

O exame físico geralmente não apresenta alterações significativas em pacientes com crises epilépticas.

O exame neurológico deve avaliar a existência de anormalidades lateralizantes, como fraqueza, hiperreflexia ou sinal de Babinski positivo, que pode apontar para uma lesão cerebral estrutural contralateral.

Uma mordida ou laceração na língua pode ser evidente em um paciente que teve uma convulsão tônico-clônica generalizada; lacerações orais que ocorrem com crises epilépticas tendem a ser no lado da língua, enquanto lacerações na ponta da língua podem ser mais prováveis de resultar de quedas ou trauma não relacionado à convulsão. Embora morder a língua não tenha sensibilidade para o diagnóstico (ou seja, ocorre em uma minoria de crises tônico-clônicas generalizadas), ele tem alta especificidade na distinção de eventos epilépticos de crises psicogênicas não-epilépticas e síncope. Em contraste, a incontinência urinária tem menor utilidade diagnóstica (sensibilidade e especificidade de 38 e 57%, respectivamente).

3. Avaliação Laboratorial

A glicemia capilar no local de atendimento deve ser verificada em todos os pacientes durante uma convulsão. Outras avaliações laboratoriais que são apropriadas para a avaliação de uma primeira convulsão incluem eletrólitos, glicose, cálcio, magnésio, hemograma, função renal, função hepática, urinálise e exames toxicológicos, embora a probabilidade de encontrar uma anormalidade relevante em pacientes não selecionados é baixa.

O lactato sérico pode ser útil em pacientes com perda transitória de consciência não testemunhada, pois um nível elevado de lactato nas primeiras duas horas após o início do evento sugere que a causa foi uma convulsão generalizada em vez de síncope ou uma crise epiléptica psicogênica.

Outras anormalidades laboratoriais que podem estar presentes após uma crise convulsiva generalizada, como creatina fosfoquinase (CPK) elevada, cortisol, contagem de leucócitos, lactato desidrogenase e enolase neurônio-específica, Essas alterações são inespecíficas e geralmente não úteis em uma avaliação diagnóstica de suspeita de convulsão.

4. Eletrocardiograma

Um eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado em todos os pacientes com perda de consciência, pois a síncope cardiogênica pode se manifestar como uma convulsão hipóxica secundária. O objetivo do ECG é identificar características que podem sugerir arritmia cardíaca como causa de síncope.

5. Testes adicionais

Testes adicionais em pacientes com uma primeira convulsão incluem neuroimagem em todos os pacientes e eletroencefalograma (EEG). A recomendação de punção lombar se dá apenas em pacientes selecionados. A urgência para obter o teste depende da história clínica, do exame físico e da suspeita de uma causa estrutural subjacente.

A punção lombar deve ser realizada se a apresentação clínica for sugestiva de um processo infeccioso agudo que envolve o sistema nervoso central ou se estudos de neuroimagem levantarem preocupação para um processo meníngeo alternativo, como câncer leptomeníngeo ou meningite crônica. Em outras circunstâncias, o teste provavelmente não será útil e pode ser enganoso, uma vez que uma crise convulsiva prolongada em si pode causar pleocitose do líquido cefalorraquidiano.

O eletroencefalograma (EEG) é um estudo essencial na avaliação diagnóstica das crises epilépticas. Se anormal, o EEG interictal de rotina pode auxiliar no diagnóstico de convulsões epilépticas e também pode sugerir se o paciente tem convulsões generalizadas ou focais.

O momento do EEG deve ser individualizado. EEG urgente para avaliar a atividade convulsiva subclínica não convulsiva deve ser realizado em pacientes que não retornam à linha de base dentro de 30 a 60 minutos de uma crise convulsiva generalizada e aqueles com estado mental crescente e decrescente ou déficits focais prolongados inexplicados por uma causa estrutural na neuroimagem.

Em pacientes que retornaram à linha de base, o EEG ambulatorial é mais apropriado e pode ser mais representativo do risco subjacente de um paciente de recorrência de convulsão do que o EEG realizado imediatamente após uma convulsão, que pode ser confundido pelos efeitos da medicação e alterações pós-ictais agudas.

Entre os adultos que apresentam uma primeira convulsão, o EEG de rotina demonstra anormalidades epileptiformes em aproximadamente 25% dos pacientes. Este achado aumenta substancialmente a probabilidade de o paciente apresentar uma segunda convulsão nos próximos dois anos.No entanto, um EEG normal não descarta a epilepsia e muitas anormalidades do EEG são inespecíficas. Como exemplo, a desaceleração difusa pode ocorrer com uma ampla variedade de encefalopatias ou em associação com alguns medicamentos, especialmente em altas doses. Anormalidades epileptiformes geralmente são mais informativas do que alterações menos específicas.

6. Neuroimagem

Um estudo de neuroimagem deve ser realizado em todos os pacientes após a primeira crise convulsiva para avaliar anormalidades estruturais. Na ausência de contra-indicações (por exemplo, marca-passo, claustrofobia grave), a ressonância magnética (MRI) é preferível à tomografia computadorizada (TC) por apresentar sensibilidade superior para detectar uma variedade de causas agudas e remotas de convulsão e epilepsia, incluindo infartos, tumores, esclerose mesial temporal e displasia cortical.

A urgência para realizar a neuroimagem depende do contexto clínico: deve ser realizada imediatamente quando há suspeita de lesão intracraniana e, especificamente, em pacientes com déficit focal novo, estado mental alterado persistente, febre, cefaléia persistente, convulsão de início focal, história de trauma cranioencefálico, malignidade, imunocomprometimento, alcoolismo, anticoagulação , ou diátese hemorrágica. Nesses casos, uma TC de crânio sem contraste costuma ser o estudo inicial mais apropriado, seguida na maioria dos casos por uma ressonância magnética.

A ressonância magnética a ser realizada ambulatorialmente é preferível em pacientes que retornaram sua linha de base normal e apresentam exame neurológico normal, particularmente se uma TC de crânio inicial for normal e o seguimento médico for realizado.

Essas recomendações são consistentes com as diretrizes da American Academy of Neurology (AAN), do American College of Emergency Physicians. Em algumas diretrizes, uma exceção é feita para pacientes que podem ser diagnosticados com segurança com uma síndrome de epilepsia generalizada genética (também chamada de epilepsia generalizada idiopática); na prática, entretanto, a maioria desses pacientes passa por neuroimagem no momento da primeira convulsão.

Quando iniciar a terapia com anticonvulsivantes ?

A decisão de iniciar a terapia com anticonvulsivantes imediatamente após uma primeira convulsão depende de vários fatores, incluindo a probabilidade de que o evento representou realmente uma crise convulsiva, a causa suspeita ou confirmada da convulsão com base na avaliação inicial, a estabilidade clínica do paciente e o risco estimado de recorrência das convulsões.

Em pacientes criticamente enfermos com convulsão sintomática aguda, um anticonvulsivante que pode ser administrado, com o objetivo de prevenir convulsões recorrentes e desestabilização adicional enquanto a condição subjacente é tratada. Os medicamentos comumente utilizados nesse cenário incluem levetiracetam, fenitoína e ácido valpróico.

Da mesma forma, os pacientes com convulsões provocadas por distúrbios metabólicos geralmente não são considerados em risco de epilepsia futura, mas podem estar em risco de recorrência da convulsão no quadro agudo se o distúrbio subjacente for grave ou prolongado, necessitando assim uma terapia anticonvulsivantes de curto prazo.

A decisão de iniciar a terapia com anticonvulsivantes é mais complexa em pacientes que apresentam a primeira crise convulsiva não provocada e que retornaram aos níveis basais. No serviço de emergência, a decisão de iniciar um anticonvulsivante deve ser tomada em consulta com a neurologia. Aproximadamente um terço dos pacientes terá uma convulsão recorrente dentro de cinco anos. O risco aumenta 2 a 2,5 vezes em associação com qualquer um dos seguintes fatores:

●Anormalidades epileptiformes no eletroencefalograma interictal (EEG)
●Causa sintomática remota, conforme identificada pela história clínica ou neuroimagem (por exemplo, tumor cerebral, malformação cerebral, infecção anterior do sistema nervoso central)
●Exame neurológico anormal, incluindo achados focais e deficiência intelectual
●Uma primeira convulsão que ocorre durante o sono

Em pacientes com qualquer um desses fatores de risco, o risco de uma convulsão recorrente se aproxima ou excede 60% nos próximos 10 anos, atendendo assim aos critérios para epilepsia de acordo com a definição atual da International League Against Epilepsy (ILAE). O início da terapia com anticonvulsivantes é sugerido na maioria desses pacientes, seja no momento da avaliação inicial no departamento de emergência ou em consulta com um neurologista assim que possível após o evento índice.

Em pacientes sem nenhum desses fatores de risco, a decisão deve ser individualizada, pesando o risco de recorrência das crises contra os efeitos adversos dos medicamentos anticonvulsivantes e considerando as preferências do paciente. Em muitos casos, a terapia com anticonvulsivantes pode ser razoavelmente adiada até a ocorrência de uma segunda convulsão não provocada.

Indicações para hospitalização

A hospitalização pode ser necessária nos pacientes que tenham uma primeira crise convulsiva associada a um estado pós-ictal prolongado, recuperação incompleta ou lesão grave relacionada à convulsão. Outras indicações para hospitalização incluem estado de mal epiléptico, a presença de uma doença neurológica/ sistêmica ou insulto que requer avaliação e tratamento adicionais, ou questões sociais relacionadas à adesão medicamentosa.

A maioria dos pacientes com uma primeira convulsão não provocada que retornou à sua linha de base clínica e apresenta exames iniciais normais pode receber alta do departamento de emergência com acompanhamento ambulatorial rigoroso, de acordo com a American College of Emergency Physicians. As decisões devem ser individualizadas, entretanto, e fatores adicionais, incluindo a confiabilidade do acompanhamento e o acesso a exames ambulatoriais, podem afetar o planejamento de alta.

Indicações para encaminhamento ao neurologista

A maioria dos pacientes após a primeira crise convulsiva deve ser avaliada por um neurologista, a menos que a crise tenha sido obviamente provocada e os estudos iniciais sejam normais.

Após a primeira crise convulsiva, os pacientes devem estar cientes dos fatores desencadeantes ou precipitantes comuns de crises convulsivas, incluindo privação de sono, álcool, certos medicamentos, infecção ou doença sistêmica.

Os pacientes devem ser aconselhados a evitar atividades não supervisionadas que possam representar perigo com a perda repentina de consciência, incluindo tomar banho, nadar sozinho, trabalhar em altura e operar máquinas pesadas. A banheira é o local mais comum de afogamento induzido por convulsão. Indivíduos com epilepsia correm maior risco de ferimentos pessoais, morte acidental e afogamento, bem como comorbidade psiquiátrica, mortes por suicídio e morte súbita inesperada na epilepsia.

 

Larissa Carvalho

 

 

Dra. Larissa Carvalho

  • Monitora do Neurocurso.com
  • Médica residente em Neurologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
  • Formada na Faculdade de saúde e Ecologia Humana ( FASEH )

 

 

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