A neurobiologia da Depressão – Revisao

ASPECTOS DA NEUROBIOLOGIA DA DEPRESSÃO

As regiões mais estudadas têm sido as áreas frontais e suas conexões, bem como as áreas temporais. Abaixo são relatados os principais achados.

Área frontal

Alterações localizadas. A importância de alterações frontais em quadros depressivos vem sendo ressaltada por vários autores13-20, levando-se em conta as alterações clínicas relacionadas à atenção, psicomotricidade, capacidade executiva e de tomada de decisão encontradas em quadros típicos. As áreas frontal e estriatal também têm como importante função a modulação das estruturas límbicas e do tronco encefálico, que estão fisiologicamente envolvidas na mediação do comportamento emocional; sendo assim, disfunções nesses circuitos devem participar na patogênese dos sintomas depressivos21.

Estudos anatômicos e de neuroimagem funcional vêm apontando alterações nas áreas frontais em amostras distintas de pacientes deprimidos (idosos, jovens, unipolares, bipolares). Foram relatadas alterações anatômicas do córtex orbital bilateral em pacientes deprimidos idosos com uso de ressonância magnética (RM) cerebral22, além de diminuição do fluxo sangüíneo e do metabolismo no córtex pré-frontal em depressões uni- e bipolares23.

Estudos com tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) referem semelhanças entre pacientes uni- e bipolares, sugerindo um núcleo comum ligado ao componente emocional. Haveria uma diminuição do metabolismo no córtex pré-frontal, ao longo da linha média, a qual estaria relacionada a uma alteração da anatomia desta região, com a redução do seu tamanho24-25. Embora esta anormalidade anatômica tenha um caráter persistente, o aspecto metabólico, ao contrário, seria flutuante, de acordo com o estado clínico e com o tratamento com antidepressivos.

A região subgenual pré-frontal cortical foi examinada em pacientes deprimidos, maníacos em remissão e pacientes em fase maníaca. Foi verificado que pacientes maníacos e deprimidos apresentaram uma diminuição na atividade desta área quando o humor voltou ao normal. Esta área teria seu volume anatômico reduzido nesses pacientes, tornando-se hiperfuncionante nas fases maníacas ou depressivas e retornando a um funcionamento basal quando o humor volta ao normal. Esta região é normalmente relacionada com a geração de palavras por associação e é ativada em indivíduos normais quando solicitados a gerar pensamentos tristes — uma forma experimental de induzir humor depressivo em laboratório. O que poderia ocorrer em pacientes deprimidos seria uma hiperatividade associativa quando experimentam pensamentos negativos incessantes. Existem controvérsias quanto à origem da redução no tamanho desta região observada no PET scan, podendo ser esta uma conseqüência tardia do dano tecidual referente ao hiperfuncionamento crônico dessas áreas cerebrais21,24-26.

Alterações nas principais conexões. As áreas associadas com a rede atentiva e de orientação vêm sendo muito estudadas na depressão, com base na idéia de que, na depressão maior, o sistema neural envolvido no processamento das informações externas e manutenção do estado de vigília seriam suprimidos em favor de sistemas envolvidos no processamento interno gerador de informações, como pensamento e emoções27.

Thase11, em revisão feita sobre aspectos anatômicos na depressão, relata alterações na substância branca subcortical, especialmente na área periventricular, gânglios da base e tálamo. Mais comuns no transtorno bipolar I e entre idosos, essas alterações parecem refletir efeitos neurodegenerativos deletérios de episódios recorrentes de humor. Alargamento ventricular, atrofia cortical e acentuação dos sulcos também foram descritos em pacientes com transtorno do humor comparativamente com controles. Haveria, ainda, redução do fluxo sangüíneo e do metabolismo em tratos dopaminérgicos do sistema mesocortical e mesolímbico na depressão. Existem evidências de que os antidepressivos normalizam parcialmente algumas dessas alterações.

Sweeney et al.15 e Soares & Mann23,28 relatam alterações funcionais do sistema frontoestriatal, redução do fluxo sangüíneo e metabolismo em gânglios da base em deprimidos uni- e bipolares. Em pacientes unipolares, esses autores observam aumento da taxa de substância branca, em especial na área periventricular, e redução dos núcleos caudato e putâmen em pacientes unipolares. Em pacientes bipolares, haveria aumento do terceiro ventrículo.

O córtex pré-frontal mantém íntimas conexões com as vias paralímbicas, amplamente relacionadas com aspectos emocionais. O cíngulo parece ter importante função nas reações de separação em animais, podendo estas ser provocadas quando feita estimulação elétrica desta área. Alterações microestruturais da substância branca lateral à área cingular anterior parecem estar relacionadas à baixa taxa de remissão observada na depressão de pacientes idosos18. Alterações frontoestriatais e límbicas vêm sendo identificadas em subgrupos de pacientes deprimidos idosos e jovens, sendo que a presença desta parece estar relacionada com uma pior evolução a curto e a longo prazo18. Assim sendo, a identificação desta alteração é importante não só para complementar o entendimento do quadro clínico, mas também pelas implicações terapêuticas que serão citadas a seguir.

A amígdala também vem sendo amplamente estudada nos transtornos afetivos por estar intimamente relacionada ao aprendizado emocional10. O núcleo central da amígdala parece ser de crucial importância para a relação entre emoção e comportamento. Em estudos com animais, observa-se que a atividade neuronal nesta região aumenta quando o animal se depara com estímulos carregados de emoção, e a estimulação da amígdala central resulta em respostas emocionais (como medo) na ausência de estímulos externos. Desta forma, Kennedy10 refere, em estudos com PET scan, anormalidades consistentes nas regiões pré-frontais, cingulares e da amígdala. Outros autores22,25,29 também descrevem anormalidades nesses circuitos na depressão.

Na depressão, parece haver uma redução global do metabolismo cerebral anterior e um aumento do metabolismo de glicose em várias regiões límbicas, com ênfase na amígdala. A melhor evidência desta anormalidade vem de estudos de pacientes com depressões relativamente graves e recorrentes e uma história familiar de transtorno do humor. Durante os episódios de depressão, o aumento do metabolismo de glicose estaria relacionado com ruminações intrusivas. Este hipermetabolismo amigdaliano serviria como um amplificador emocional que ajudaria a distorcer os sinais de estressores relativamente menores em pessoas vulneráveis27. Segundo Thase11, esta alteração seria reversível com farmacoterapia eficaz.

Córtex temporal

Alterações específicas nas áreas temporais vêm sendo estudadas tanto nas depressões unipolares quanto bipolares, em grande parte pela correlação entre a depressão e a alteração na regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando a efeitos adversos de hormônios do estresse sobre o hipocampo e a amígdala15,23,28,30-33, regiões amplamente relacionadas com a área pré-frontal, como visto anteriormente.

Questões especiais – Depressão com psicose

A CID-10 e a DSM-IV classificam a depressão maior como um constructo e permitem um quarto e quinto dígitos para especificar se há ou não presença de psicose. Os argumentos para manter a depressão psicótica como um subtipo específico se mostraram falhos, embora existam algumas evidências de diferenças neurofuncionais e neuropsicológicas entre as formas de depressão delirante e não-delirante34-35. Clinicamente, a depressão psicótica se distingue por ter pior prognóstico, pior resposta aguda ao antidepressivo, maior taxa de recaídas, maior gravidade dos sintomas depressivos, maior comprometimento neuropsicológico e história familiar positiva.

Simpson et al.36 encontraram, em estudo realizado com pacientes deprimidos com psicose, algumas alterações anatômicas preditoras de delírio: atrofia diencefálica, lesões no sistema reticular ativador ascendente e atrofia frontotemporal esquerda, sugerindo que a atrofia cerebral primária seria importante na vulnerabilidade para a formação do delírio. Alterações anatômicas afetando a formação reticular pontina se mostram mais prevalentes nos pacientes psicóticos34,36-39. Estas evidências sugerem predisposição genética para alterações paralímbicas neurodesenvolvimentais, que aumentam a vulnerabilidade do paciente à psicose durante a depressão. Aqueles pacientes com funcionamento paralímbico normal teriam melhor capacidade para racionalizar os processos ideativos mórbidos com respostas não-delirantes auto-referentes. A região paralímbica parece ser importante para este processo de racionalização das informações sensoriais. A atrofia do tronco cerebral e do sistema reticular ativador podem predispor pacientes com atrofia diencefálica e frontotemporal a um pior processamento de suas experiências pelo sistema límbico, com conseqüente vulnerabilidade para o desenvolvimento de delírio. E a desinibição, característica das desordens do lobo frontal, também pode facilitar a expressão dos delírios.

Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul vol.26 no.2
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